Хирургическое лечение при ушибе головного мозга

Хирургическое лечение при ушибе головного мозга направлено на удаление раздробленного мозгового вещества, мозгового детрита, а также на снижение внутричерепного давления и уменьшения дислокационных явлений. Метод отмывания раздробленного мозгового вещества является операцией выбора при локализации выраженного очага поражения в области основания височной и лобной долей. Клиническая практика подтверждает, что лучшие результаты достигаются комплексным лечением, которое включает консервативную терапию и хирургическое вмешательство, что позволяет значительно снизить летальность при сотрясении головного мозга.

Сдавление головного мозга (COMPRESSIO CEREBRI)

Компрессия (у некоторых авторов - сдавливание) головного мозга может быть обусловлено внутричерепными гематомами (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми и внутрижелудочковыми), гидромами (гигромами), вдавленными переломами, а также нарастающим агрессивным отеком мозга, пневмоцефалией. Сжатие головного мозга может быть без сопутствующего очага ушиба или на фоне ушиба.

Различают острые гематомы – клинически проявляются нарастанием симптоматики в первые несколько суток после травмы, подострые гематомы - клинически проявляются в первые 2-3 недели и хронические гематомы, клиническая картина которых проявляется в более поздние сроки.

Травматические внутричерепные гематомы характеризуются своеобразной фазностью неврологической симптоматики в виде так называемого «светлого» промежутка. По течению этот промежуток может быть классическим - явным или стертым - скрытым.

 

Классическая картина травматической внутричерепной гематомы характеризуется следующей динамикой: непосредственно после травмы головы у больного развивается первичный симптомокомплекс черепно-мозговой травмы в виде общемозговой и очаговой симптоматики. И с предварительным диагнозом сотрясения или ушиба головного мозга больные поступают в лечебное учреждение. Хотя у больного формируется гематома, в результате действия компенсаторных механизмов этот период сменяется периодом мнимого благополучия, то есть, «светлым» промежутком с регрессом неврологической симптоматики. Этот латентный период, длительность которого обусловлена ​​источником кровотечения, выраженностью резервных пространств (субарахноидальные пространства, цистерны, желудочки мозга), сменяется периодом клинического проявления внутричерепной гематомы, который характеризуется повторным нарастанием общемозговых, очаговых, в том числе стволовых, симптомов.

27.

Наиболее информативными клиническими признаками внутричерепной гематомы являются нарастание на фоне нарушенного сознания парезов и параличей конечностей, анизокория, брадикардия, эпилептические припадки, «светлый» промежуток (в том числе и так называемый «стертый светлый» промежуток без выраженного улучшения состояния больного).

Такой классический ход, как правило, характерен для субдуральной гематомы, где источником кровотечения является поврежденные вены или синусы головного мозга, иногда - артериальные и артериовенозные аневризмы сосудов головного мозга. Субдуральная гематома - это скопление крови или ее сгустков под твердой мозговой оболочкой, как правило, над 2-3 долями мозга.

 

Источником кровотечения при эпидуральных гематомах (локализуются над твердой мозговой оболочкой) являются оболочковые сосуды (a. Meningea media или ее веточки), разрывы синусов, кровотечение из вен диплоэ. Они чаще локализуются в височной области и ограниченные швами кости (по линии приращения твердой мозговой оболочки). Эпидуральные гематомы характеризуются быстрым (артериальное кровотечение) нарастанием симптоматики (гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез), коротким «светлым» промежутком, часто стертым, выраженностью общемозговой симптоматики (чаще - сопор, кома, а не оглушение, как при субдуральной гематоме), сочетанием с переломом височной кости на стороне гематомы.

 

Для внутримозговых и внутрижелудочковых гематом характерна выраженная как общемозговая, так и очаговая симптоматика, возможна горметония и децеребрационная ригидность, появление которых указывает на неблагоприятный прогноз.

 

При гидромах происходит локальное скопление ликвора в субдуральном пространстве (между твердой и арахноидальной оболочками) через надрыв (разрыв) арахноидальной оболочки по типу клапана, который пропускает ликвор в одном направлении. В клинической картине среди симптомов нарастающей компрессии головного мозга часто наблюдается симптоматика раздражения коры головного мозга - эписиндром.