Методика осмотра пострадавших

Неврологический осмотр пострадавших с нарушением сознания в тяжелом состоянии носит ограниченный характер. В этих случаях ведущее значение приобретают симптомы, для выявления которых адекватный контакт необязателен. При массовых поступлениях пострадавших осмотр исключает оценку некоторых видов чувствительности, рефлексов, ряда высших корковых функций.

Однако даже полноценный неврологический осмотр и детализация жалоб нередко регистрируют явное несоответствие между объемом, локализацией травматического объема в полости черепа, величиной компрессии мозга и данными неврологической симптоматики. Скудость клинической симптоматики частично объясняется наличием «светлого» промежутка, частично — возрастными и индивидуальными особенностями течения травматической болезни мозга. В связи с этим необычайно важен посиндромный учет и анализ неврологической симптоматики в динамике, что позволяет вовремя выявить тенденции развития острой травмы и достовернее судить о появлении первых признаков компрессии мозга.

Информативность неврологического осмотра резко уменьшается при распознавании черепно-мозгового компонента сочетанной травмы. Данный контингент пострадавших отличает тяжесть состояния. Срабатывает правило взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет клиническое течение остальных, а не является простой их суммой. Более чем в трети случаев сочетанная нейротравма осложняется шоком. Как правило, шок при сочетанной ЧМТ развивается на фоне кровопотери, что способствует возникновению его тяжелых форм, даже при относительно небольших соматических повреждениях. Ишемия вследствие кровопотери усугубляет первичные метаболические нарушения в головном мозге. Множественные источники болевых, шокогенных импульсов поддерживают течение шока. Внечерепные повреждения ограничивают значимость неврологических симптомов. Например, грубая травма лица с выраженным отеком мягких тканей затрудняет исследование функции черепно-мозговых нервов. Переломы конечностей (особенно на фоне иммобилизации) не позволяют адекватно проверить мышечную силу, тонус, чувствительность, оценить живость и симметричность сухожильных рефлексов, наличие патологических симптомов. Боль в области позвоночника, защитное мышечное напряжение могут имитировать симптомы раздражения оболочек. Нарушение сознания, выраженная неврологическая симптоматика, в свою очередь, крайне затрудняют диагностику экстракраниальных повреждений. Такие ведущие симптомы внутрибрюшной катастрофы, как болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при ее пальпации, теряют свою диагностическую значимость. Могут появляться псевдоперитонеальные симптомы при переломах нижних ребер, грудных или поясничных позвонков, костей таза с образованием забрюшинных гематом.

Следует помнить, что у пострадавших с сочетанной ЧМТ видимые внешние повреждения могут привлекать максимум внимания, а скрытая, но более опасная для жизни патология остается за гранью диагностики. Следовательно, при осмотре больного с сочетанной нейротравмой обязательным является обследование головы, грудной клетки, живота, таза, конечностей и позвоночника независимо от последовательности.

У пострадавших с ЧМТ в состоянии шока всегда следует подозревать сочетанную травму, даже если при первичном осмотре дополнительных повреждений выявить не удалось.

Уточнение данных анамнеза имеет важное диагностическое значение, однако не должно оттягивать срочный осмотр пострадавшего. Достоверная информация может быть получена со слов очевидцев травмы, сопровождающих больного лиц, медицинских работников и родственников или непосредственно от самого больного. Нейротравма, особенно ее тяжелая форма, может маскироваться признаками отравления алкоголем и его суррогатами, передозировкой наркотиков, проявлениями гипертонической болезни, сахарного диабета, интоксикации различного генеза ипр. Возможны и обратные ситуации, когда незначительные внешние повреждения головы, полученные при падении в момент утраты сознания при острых нарушениях мозгового кровообращения, эпилептическом припадке у страдающих эпилепсией, при гипертоническом кризе и т.д., могут ошибочно трактоваться как тяжелая ЧМТ. В связи с этим особенно важно получить достоверные сведения о сопутствующих заболеваниях и аномалиях развития больного, которые накладывают отпечаток на течение ЧМТ. Более злокачественно травматическая болезнь мозга развивается на фоне преморбидных заболеваний центральной нервной системы: церебрального арахноидита, эпилепсии, перенесенных ранее травм мозга, остеохондроза шейного отдела позвоночника с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне, цереброваскулярных нарушений, опухолей головного мозга, психических заболеваний, краниостеноза и пр.

Помощь на догоспитальном этапе. При отсутствии витальных нарушений и выявлении сочетанных повреждений дополнительно проводятся мероприятия по предотвращению развития шока: остановка наружного кровотечения, герметизация раневого дефекта при открытом и особенно клапанном пневмотораксе, пункция плевральной полости, иммобилизация переломов, коррекция симптоматической терапии (медикаментозная терапия необходима при фоновой и сопутствующей патологии, если имеются явные клинические признаки).

18. Формирование предварительного диагноза и определение лечебной тактики

После сопряжения всей полученной информации формируют предварительный диагноз. Степень детализации диагноза должна соответствовать уровню его верификации: клинический, рентгенографический, томографический, хирургический, секционный. Диагностические возможности догоспитального этапа являются ограниченными, т.к. в подавляющем объеме базируются только на данных физикального обследования. С учетом того, что обследование пациента проводится в стесненных условиях (улица, непогода, темное время суток и пр.), в ограниченный период времени, на фоне возможных сочетанных повреждений и соматической патологии, доступная этому этапу информация не может обеспечить возможность установления достоверного нозологического диагноза. В соответствии с этим целесообразно выделение трех уровней достоверности диагностики:

— I уровень— диагноз достоверный (при наличии очевидных признаков повреждения). Установление достоверного нозологического диагноза обычно возможно при повреждении наружных покровов головы: поверхностная травма головы (рубрика S00.0-S00.9 МКБ-10), открытая рана головы (рубрика S01.0-S01.9 МКБ-10). Достоверная диагностика ЧМТ возможна при грубой деформации или явных признаках открытого повреждения свода и/или основания черепа, сопровождающегося истечением ликвора или мозгового детрита (рубрика S02.0-S02.1 МКБ-10), размозжением головы (рубрика S07.0-S07.9 МКБ-10) или травматической ампутацией части головы (рубрика S08.0-S08.9 МКБ-10).

В подавляющем большинстве случаев диагностика основывается на выявлении ведущих патологических синдромов, на основании оценки данных анамнеза и первичного физикального обследования.

— II уровень— диагноз синдромологический (при наличии характерной стволовой, очаговой и менингеальной симптоматики). Наиболее полно данному уровню диагностики согласно МКБ-10 отвечает рубрика S06.9 (внутричерепная травма неуточненная).

В остальных случаях на догоспитальном этапе возможна лишь предположительная или вероятная диагностика, основанная на механизме травмы.

— III уровень— диагноз предположительный или вероятный (наиболее вероятные повреждения в зависимости от механогенеза травмы). Установление диагноза ЧМТ данной достоверности обычно основывается на данных анамнеза, наличии общемозговой и вегетативной симптоматики. Как правило, этой категории соответствует сотрясение головного мозга (рубрика S06.0 МКБ-10).

Градацию тяжести ЧМТ на догоспитальном этапе целесообразно ограничить двумя группами (легкая и тяжелая), поскольку это определяет лечебную тактику. В группу легкой ЧМТ относят состояния, сопровождающиеся общемозговой и вегетативной симптоматикой, случаи гипердиагностики при малом риске развития внутричерепных осложнений (Н.Е.Полищук, С.Ю. Рассказов), вероятные повреждения в зависимости от механогенеза травмы. На догоспитальном этапе лечебные мероприятия в данной группе сводятся к проведению симптоматической терапии (седация, обезболивание, купирование тошноты, коррекция АД, остановка кровотечения). Цель госпитализации— консультация нейрохирурга, проведение диагностических мероприятий, уточнение диагноза, обработка ран. На данном этапе исключается до 70 % диагнозов ЧМТ. Тем не менее гипердиагностика ЧМТ полностью оправданна, так как значительно уменьшает количество диагностических ошибок и трагических исходов.

В группу тяжелой ЧМТ относят пострадавших с очевидными признаками повреждения черепа и вещества мозга, менингеальной, очаговой, стволовой симптоматикой, признаками среднего и высокого риска развития внутричерепных осложнений. Больные данной категории нуждаются в экстренной госпитализации в стационар и проведении респираторной поддержки, симптоматической и специфической терапии уже на этапе транспортировки.

Таким образом, на догоспитальном этапе формирование детального диагноза, основывающегося на нозологическом принципе, объективно затруднено, лечебная тактика должна базироваться на синдромологическом подходе. Основное внимание уделяется аспектам нейротравмы, которые максимально влияют на сортировку пострадавших, очередность и экстренность транспортировки, определение места дальнейшего лечения:

— степень нарушения сознания (оглушение, сопор, умеренная кома, глубокая кома, терминальная кома);

— наличие дислокационного синдрома;

— степень тяжести травмы (легкая и тяжелая);

— тип травмы (изолированная, сочетанная, комбинированная);

— наличие ликвореи (назальная, ушная, раневая);

— описание повреждений мягких тканей головы (ссадины, гематомы, раны);

— предполагаемая клиническая форма (сотрясение, ушиб, сдавление мозга, диффузное аксональное повреждение).

Начало формы

Конец формы

 

 

 

 

Рус. - Информационно-обучающий блок №1: интерактивная лекция-семинар

×Вы должны завершить лекцию за 3 час..

1. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ)