Контралатеральная профилактическая мастэктомия (КПМ)

 

Как вы уже поняли по сравнительно низким цифрам в большинстве ячеек этой таблицы, ни одно исследование не дало убедительных данных по выживаемости тех, кто решил удалить грудь, в которой нет рака, решившись на контралатеральную профилактическую мастэктомию (КПМ). Конечно, я в любом случае поддерживаю настрой «Я готова на все, чтобы выжить», но вы выживете одинаково и с КПМ, и без нее[565]. И это большое облегчение для женщин, которые не хотят лишаться обеих грудей, но при этом не хотят и умирать. Я знаю, что многие из вас не очень доверяют цифрам; вы прислушиваетесь к интуиции, а интуиция говорит вам: «Удали эту грудь, подруга. Другая грудь попыталась тебя убить». Другим не хочется соблюдать тщательный режим наблюдения и, возможно, проходить биопсию, чтобы сохранить здоровую грудь. Для них КПМ – это освобождающая процедура, которая позволяет им не оглядываться через плечо, опасаясь возвращения рака.

Опрос 81 хирурга-маммолога из Австралии и Новой Зеландии показал, что после мутации генов и семейной истории третьей причиной, заставлявшей женщин идти на КПМ, стали просто «страх и тревога»[566]. Может быть, именно спокойствием можно объяснить, что в США количество КПМ у женщин моложе 45 лет утроилось – с 9,3 % в 2003 году до 26,4 % в 2010-м[567]. 11,2 % женщин всех возрастов, перенесших рак груди, сделали КПМ[568]. Что интересно, пациентки втрое чаще выбирали КПМ, если их маммологом была женщина[569]. Возможно, они готовы более открыто или подробно обсуждать этот вариант с другой женщиной. Или же, например, спрашивали ее, как бы она поступила на их месте, и она отвечала: «Сделала бы КПМ». Неформальный опрос на ежегодном собрании Американского общества хирургов-маммологов в 2015 году показал, что лишь 5 % хирургов-мужчин рекомендовали бы КПМ своим женам, но более 20 % хирургов-женщин решились бы на процедуру сами. В Европе процент КПМ вообще не изменился. Это связывают с иным общественным восприятием рака груди и пластической хирургии[570].

 

Порой страх и тревога толкают женщин на контралатеральную профилактическую мастэктомию. Операция помогает добиться и чисто косметического эффекта: избежать заметной асимметрии, ведь с помощью КПМ можно сделать новую грудь практически равного размера.

 

Я могу вам назвать еще одну причину, по которой пациентки могут выбрать КПМ – это заметная асимметрия после удаления больной груди. С помощью КПМ можно сделать новую грудь более-менее равного размера. С другой стороны, такие процедуры, как уменьшение, подтяжка или имплантация, тоже могут обеспечить симметрию и не требуют мастэктомии, так что здесь опять-таки главное – подробное обсуждение. Если вас вообще ничего не беспокоит, то просто оставьте здоровую грудь себе – она ваша!

 

Трудные решения

 

Существуют лишь очень маленькие исследования, посвященные настроению пациенток после двусторонней профилактической мастэктомии (ДПМ), и мне очень грустно о них писать, но вы должны знать правду. В среднем через 29 месяцев после ДПМ 55 пациенток заполнили анкету; 87 % сообщили о дискомфорте или боли в грудных мышцах; 36 % сказали, что боль мешает спать; 22 % отмечали отрицательный эффект в повседневной жизни; 75 % жаловались на снизившееся сексуальное удовольствие. Впрочем, был в этом темном царстве один очень яркий луч света: ни одна пациентка не согласилась с утверждением «Я жалею о принятом решении»[571]. С другой стороны, в большинстве опубликованных исследований говорится, что пациентки практически всегда довольны КПМ[572]. В отличие от женщин, сделавших ДПМ (у них был повышенный риск, но не болезнь), все женщины, делавшие КПМ, уже пережили рак груди, так что, возможно, радость от того, что они живы, перевесила неприятные, нежелательные и даже долгосрочные последствия хирургической операции.

 

Профилактическая мастэктомия – необратимая и довольно болезненная операция, но она почти полностью избавляет от угрозы развития опухоли, постоянных анализов и страха. И впоследствии многие пациентки не жалели о своем решении.

 

Делать ли двустороннюю или контралатеральную профилактическую мастэктомию – очень серьезный выбор. Вы должны принять полностью взвешенное решение, в котором оценивается ваш реальный риск заболеть, ваш предполагаемый риск, ваше желание и способность переносить этот риск, прогноз вашего текущего заболевания раком, косметические ожидания и возможные хирургические осложнения от других заболеваний или факторов риска, таких как ожирение или курение, не говоря уже о физических, эмоциональных и финансовых последствиях всего этого. Профилактическая мастэктомия практически полностью избавляет вас от угрозы развития опухоли: никаких частых снимков, никаких ежемесячных осмотров груди – нет ни рака, ни химиотерапии, ни страха. Это привлекательный вариант для многих, но, конечно, далеко не для всех женщин, которых я консультирую. Я хочу выразиться предельно ясно: профилактическая хирургия – это очень личный, необратимый выбор, который женщина должна продумать предельно тщательно. Узнав все об этих процедурах, одни женщины говорят: «Давайте сделаем!», другие – «Может быть, потом», третьи – «Никогда в жизни!» Я поддерживаю пациенток вне зависимости от того, что они выбирают, и вы должны ожидать такого же понимания и от своего врача.

 

У нынешнего поколения с мутацией BRCA рак груди появится на 7,9 года раньше, чем у предыдущего.

 

 

Пока-пока, яичники

 

Теперь поговорим о прощании с яичниками. Их можно удалить хирургически; процедура называется двусторонней профилактической сальпингофорэктомией (ДПС). Поскольку риск развития рака яичников у носительниц генов BRCA может достигать 54 % и быстро повышается после 40 лет, избавление от этого риска путем удаления яичников может спасти вам жизнь, а что еще приятнее, принести пользу в том числе и груди.

 

Современная медицина дает возможность носительницам генов BRCA, решившимся на операцию по удалению яичников, предварительно заморозить яйцеклетки или эмбрионы. Если у вас останется матка, то вы сможете в любой момент имплантировать эти эмбрионы и выносить ребенка, не опасаясь развития рака яичников.

 

Перспективное исследование с участием почти 2,5 тысяч носительниц BRCA показало, что ДПС в возрасте до 50 лет снижает риск рака груди на 37 % у носительниц BRCA-1 и на 64 % – у носительниц BRCA-2; однако ДПС после 50 лет почти никак не влияет на риск заболеть раком груди[573]. Даже при удалении яичников и фаллопиевых труб остается примерно 2 %-ная вероятность развития первичного перитонеального рака – опухоли в тонкой мембране, которая покрывает внутреннюю часть вашей брюшной полости и органы[574]. Национальные организации в США рекомендуют ДПС к 35–40 годам для носительниц BRCA-1 и BRCA-2, а после окончания деторождения носительницы BRCA-2, уже сделавшие мастэктомию, могут отложить ДПС до 40–45 лет[575]. И вам не обязательно страдать в менопаузу. Прием гормонозаместительной терапии после ДПС не увеличивает риск у носительниц BRCA-1 и BRCA-2; кроме того, краткосрочный прием этих лекарств не сводит на нет уменьшение риска при ДПС до 50 лет, о котором я упоминала чуть выше[576]. Следует помнить, что прием гормонов в течение всей жизни после ДПС снижает ожидаемую продолжительность жизни примерно на год, так что стоит задуматься о том, чтобы прекратить прием лекарств ко времени ожидаемой естественной менопаузы, то есть примерно в 50 лет[577].

Принимая решение, необходимо учитывать не только настоящую ситуацию, но и будущее. Некоторые пациентки просят удалить только фаллопиевы трубы, оставив яичники, потому что знают, что рак по большей части развивается именно в фаллопиевых трубах, и, соответственно, гормоны в яичниках продолжают вырабатываться. Это сейчас не рекомендуется. Если у вас высокая вероятность развития злокачественной опухоли, вам уже почти 35 лет и вы не готовы рожать детей сейчас, но, возможно, когда-нибудь захотите, то советую вам заморозить яйцеклетки или эмбрионы и удалить яичники. Если матка останется у вас, то вы сможете в любой момент имплантировать эти эмбрионы и выносить ребенка, не опасаясь развития рака яичников. К сожалению, такой вариант, возможно, не покрывается страховкой, как и преимплантационная генетическая диагностика – противоречивая процедура, которая дает носительнице генов BRCA возможность не передать поврежденный ген по наследству, используя экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), чтобы получить эмбрионы без этой мутации для заморозки и/или имплантации в матку.

 

 

Идеальная картинка

 

Мы рассмотрели уже немало информации. Теперь, когда вы понимаете, насколько сложным бывает взаимодействие между всеми факторами риска – от питания до семейной истории, – какую лучше избрать стратегию наблюдения за вашими «малышками», чтобы убедиться, что никто не ведет себя плохо? В восьмой главе я расскажу вам о самых современных и стандартных средствах раннего обнаружения и диагностирования всех доброкачественных и злокачественных опухолей и уплотнений, которые могут появиться в груди.

 

Часть четвертая