Распределение стадий (процентное) диагностики рака груди в некоторых странах

 

Процентные данные составлены без учета нулевой и неизвестных стадий. Проценты могут не составлять в сумме 100 из-за округлений. * – популяционные данные. ** – данные госпиталей.

Источник: American Cancer Society, Global Cancer Facts & Figures, 3rd Edition (Atlanta: American Cancer Society, 2015), https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/global-cancer-facts-and-figures/global-cancer-facts-and-figures-3rd-edition.pdf.

 

Я часто слышу логичный вопрос: «Как вы можете точно знать, что опухоль никуда не ушла дальше в моем организме?» Ну, мы довольно внимательно смотрим, а также проверяем наличие в крови онкомаркеров, которые повышаются при метастазах четвертой стадии. Пациенткам с позитивными лимфоузлами или агрессивными видами рака стоит подумать о полном сканировании: врач сделает снимки всего вашего тела, надеясь не найти далеких метастазов. Для этого можно использовать позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза, МРТ мозга (при трижды негативном раке или раке с HER2+) и сцинтиграфию костей. Вы не можете точно знать своей стадии рака, не проведя этих исследований. Но если вы знаете, что у вас благоприятный профиль и раковые клетки в лимфоузлах отсутствуют, скорее всего, не стоит рисковать лишними контактами с радиацией – визуальные исследования практически точно дадут отрицательный результат.

 

Как долго у вас уже рак?

 

После того как пациентки разбираются в особенностях болезни, которые определяет формирование и распространение всех раковых клеток, практически все спрашивают: «А когда это началось?» На самом деле ваши раковые клетки вторглись в стенки протоков или молочных долей от 3 до 20 лет назад – и, поскольку вам наверняка интересно, ни вы, ни ваш врач не смогли бы тогда нащупать или найти их. Даже еще до этого клетки могли мутировать в атипичные вплоть до времени, когда вы были в утробе матери (помните историю про ДЭС, вызвавший рак влагалища?)[700]. Все связано с тем, сколько клеток активно делятся в данный момент и с какой скоростью. Клетки делятся по-разному в зависимости от своей биологии, но в среднем у людей моложе 50 лет они делятся раз в 80 дней, в возрасте 50–70 лет – раз в 157 дней, а у женщин старше 70 лет – раз в 188 дней. В общем, клетке нужно 3–6 месяцев, чтобы поделиться, и не все раковые клетки активно делятся[701]. Если уж на то пошло, в раковой опухоли размером с кубик сахара содержится целый миллиард клеток[702].

 

Обычно первые раковые клетки появляются от 3 до 20 лет до постановки диагноза, но ни вы, ни врач не могли бы найти их. Гораздо важнее, сколько клеток активно делятся сейчас и с какой скоростью. Одни никогда в жизни не узнают о своей опухоли, и не она станет причиной их смерти; у других рак может спонтанно исчезнуть.

 

Так что, например, у 61-летней женщины с опухолью размером 1 см, в которой активно делится 20 % клеток, первая раковая клетка мутировала 10,3 года назад. Очевидно, препараты для гормонозаместительной терапии, которые она принимала в последние три года, не вызвали этот рак, но, возможно, заставили его проявиться раньше. Это же можно сказать и о таблетке экстренной контрацепции, которую кто-то принял два месяца назад, и о бифштексе, который вы съели на прошлой неделе.

На самом деле некоторые женщины живут и умирают с раковыми опухолями, о существовании которых они даже не подозревали (причем умирают не от них), а некоторые виды рака даже рассасываются сами по себе. Откуда я это знаю? Из вскрытий женщин, у которых не был диагностирован рак груди, и они умерли от чего-то другого, например от несчастного случая. Вскрытия 852 женщин показали, что у 39 % женщин в возрасте 40–49 лет была протоковая карцинома in situ, но, что поразительно, ПК-is нашли лишь у 10 % женщин в возрасте 50–70 лет[703]. Куда делись все эти карциномы? Кроме того, ученые из Норвегии и Швеции предположили, что некоторые виды опухолей, обнаруженных при маммографии, могут спонтанно исчезнуть[704]. Они случайным образом разделили более 600 тысяч женщин на две группы: в одной группе регулярно делали маммографию в течение шести лет, в другой – на четыре года позже. Вы, наверное, предположили, что у группы, не делавшей маммограмм четыре года, в эти четыре года нашли меньше опухолей, потому что им не делали визуальных исследований, и именно так и произошло (у них нашли на 49 % меньше случаев рака, чем в первой группе). Но после того, как женщины из второй группы тоже начали делать маммографию, цифры должны были сравняться, верно? А вот и нет. У группы, которая стала делать маммограммы позже, нашли на 14 % меньше опухолей, что говорит о том, что некоторые типы рака уходят сами.

 

В раковой опухоли размером с кубик сахара содержится целый миллиард клеток.

 

Поймите нас правильно. После того как у вас диагностирована злокачественная опухоль, мы не можем с точностью сказать (пока), какая именно может уйти сама, без лечения, так что предпочитаем действовать по принципу «лучше сделать, чем не сделать и пожалеть».

 

Вызвали ли рак вы сами?

 

Скорее всего, мы не сможем сказать, как и почему этот рак появился в вашей груди. Ответ возвращает нас к нашей дискуссии о «семенах» и «почве»: рак – это результат абсолютного шторма, который сформировался из канцерогенных внешних и внутренних генетических факторов и микросреды опухоли. Вместо того чтобы спрашивать «Почему я?» и культивировать чувство обреченности или вины, давайте лучше сосредоточимся на стратегии. Да, некоторые виды рака способны обхитрить даже самую лучшую армию, которую вы против них отправите, но вот другие подтипы можно остановить или обратить вспять – например, все эти ПК-is, обнаруженные на вскрытиях. Наши организмы не полностью беззащитны против этой болезни.

 

Вместо того чтобы жить в унынии и терзаться чувством вины, подумайте, что в организме есть оружие против рака. Порой диета, физические нагрузки и адекватное лечение всего за две недели превращали кровь женщин в убийцу злокачественных клеток в чашке Петри. Попробуем сделать свое тело максимально негостеприимным для опухоли.

 

Помните исследование из четвертой главы, в котором диета и физические нагрузки всего за две недели превратили кровь полных женщин в противораковую машину, которая уничтожала клетки опухоли груди в чашке Петри? А как насчет диеты и нагрузок, которые обратили вспять подтвержденный биопсией рак простаты у мужчин? А как две главы назад ретиноевая кислота превратила атипичные клетки и клетки карциномы in situ обратно в нормальные? У всех нас есть что улучшить, и теперь, когда вы знаете, что клетки вашей груди умеют превращаться в раковые, давайте нажмем кнопку сброса и сделаем все, чтобы наши тела стали максимально негостеприимны для рака. Вы сами можете изменить будущее своего тела.

Но сначала давайте избавимся от рака, который уже есть.

 

Какие существуют варианты лечения?

 

В Соединенных Штатах мы весьма хорошо научились лечить и излечивать эту болезнь. Хотите доказательств? Спросите хотя бы 3,5 миллиона американок, переживших рак груди![705] Смертность от рака груди росла каждый год на 0,4 % до 1975 года; после 1989 года смертность развернулась на 180 градусов у всех этнических и возрастных категорий, снизившись на 36 %[706]. Благодарить за это надо раннее обнаружение и улучшившиеся способы лечения[707]. У нас в арсенале есть пять эффективных инструментов, и, конечно, вам вряд ли понадобятся все они одновременно: химиотерапия, операция, радиотерапия, а также гормональная и таргетированная терапии. Давайте рассмотрим каждый из этих вариантов и узнаем, что для каких опухолей лучше подходит.

 

Химиотерапия

 

Сначала ответим на вопрос, который я слышу чаще всего: «Нужно ли мне делать химиотерапию?» Ну, вы вообще не обязаны делать ничего, что вам не хочется, но чтобы точно избежать химиотерапии, обычно нужно, чтобы ваша опухоль соответствовала четырем факторам: она должна быть эстроген-положительной, без гена HER2, затронуть менее четырех лимфоузлов и иметь низкий геномный балл по тестам «МаммаПринт» или Oncotype. В любой ситуации низкий геномный балл может перебить все другие факторы и освободить вас от необходимости проходить химиотерапию. Если же опухоль эстроген-отрицательная, с геном HER2, затронула четыре или более лимфоузла и получила высокий геномный балл, то рекомендуется пройти химиотерапию.

Никто и никогда не хочет проходить химиотерапию, но умирать тоже никто не хочет; химиотерапия, конечно, не гарантирует полного избавления от рака, но многие решаются на нее, если польза превышает риск. Чтобы сделать такой вывод, ваш онколог проанализирует все известные ему данные о раке, введя их в компьютерную модель вроде Adjuvant! Online, и просмотрит результаты геномного тестирования («МаммаПринт», Oncotype), чтобы дать прогноз о том, какую пользу вы получите от эндокринной терапии без применения химиотерапии. Сейчас мы опираемся на геномные данные, как никогда раньше, но, к сожалению, в большинстве стран нет доступа к этому дорогому инструменту, который иногда говорит нам совсем не то, что подсказывает интуиция. Например, исследование MINDACT показало, что у 23 % женщин «МаммаПринт» показывал низкий риск, и они не нуждались в химиотерапии, тогда как компьютерные модели, в которых рассматривались градация опухоли и количество затронутых лимфоузлов, говорили, что химиотерапия необходима[708]. Большинство людей соглашаются на химиотерапию, если она повышает вероятность выживания на 5 % или более[709]; другие же, подражая Доктору Сьюзу, категорически заявляют: «Не сейчас, не тогда и никогда».