Механизм повреждающего действия огнестрельных снарядов.

 Характер повреждения тканей зависит от:

– баллистических характеристик снаряда,

– анатомического строения области ранения.

Баллистика снаряда стрелкового оружия:

– внутриствольная баллистика – движение в стволе, вращение со скоростью 3000 об/сек;

– внешняя баллистика – стабилизирует пулю, ее вращение; сопротивление воздуха, земное притяжение, аэродинамические силы стремятся опрокинуть пулю. За счет действия этих сил пуля занимает в полете различные положения.

Отклонение пули от траектории полета–процессия (разная для разного оружия).

Отклонение кончика пули по кругу из-за ее вращения называется нутацией.

Характер повреждения зависит от того, под каким углом отклонения пули произошло ранение.

– внутренняя баллистика (движение в тканях): значительно возрастает торможение, период отклонения (процессия) и стабилизирующий момент уменьшается.

Тяжесть разрушения тканей определяется:

1. Кинетической энергией снаряда:

– низкоскоростные (до 700 м/сек);

– высокоскоростные (более 700, но менее 1000 м/сек);

– сверхскоростные (свыше 1000 м/сек).

2. Величиной переданной тканями энергии.

Таблица

Зависимость передаваемой энергии от скорости полета шариков 0,85 г

Скорость (м/сек)	Энергия (Джоули)
500	80
1000	260
1300	440

При ранении пулями и осколками с неустойчивым полетом (высокой скоростью) время передачи энергии сокращается настолько, что возникает эффект "внутритканевого взрыва" – повреждения тканей локализуются в основном в областях входного отверстия, а раневой канал представляет собой большой дефект тканей.

3. Величиной временной пульсирующей полости.

4. Гидродинамическим эффектом (полость черепа, мочевой пузырь, печень и др.)

5. Отклонение раневого канала (при прохождении более плотных тканей – кости).

6. Возникновением вторичных снарядов (осколки кости).

Характеристикаповрежденийвзависимостиотвидаранящегоснаряда

Раны от пули с низкой скоростью полета:

– относительно устойчивый характер движения;

– энергия тканям передается равномерно по ходу движения пули;

– раневой канал довольно прямой;

– величина выходного отверстия не намного превышает входное;

– тяжесть ранения определяется повреждением костей, сосудов, жизненноважных органов.

Раны от высокоскоростной пули:

– неустойчивый характер движения;

– импульсный характер передачи энергии тканям;

– при сквозных ранениях выходное отверстие значительно больше входного;;

– образование дефекта с большой массой нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала;

– большая зона молекулярного сотрясения;

– кровоизлияние распространяется по межмышечным пространствам далеко за пределы раневого канала;

– выраженные отклонения раневого канала;

– множественные повреждения за счет осколков костей и разрушенных пуль.

Осколочные раны:

– множественность;

– различная площадь входных отверстий;

– часто слепые ранения;

– при высокой начальной скорости полета осколка, рана имеет вид конуса, направленного в глубину;

– часто с осколками в раны попадают инородные тела, земля – увеличивается опасность инфекционных осложнений.

Ранения шариками:

– множественные раны с небольшими труднозаметными входными отверстиями;

– при низкой скорости полета шарик сохраняет свою форму в тканях, быстро меняет направления движения, раневой канал имеет причудливую форму и большую протяженность. Тяжесть повреждения определяется ранением жизненно важных органов,

– при высокой скорости полета шарик подвергается деформации уже в полете и при ранении проявляет свойства осколка, повреждение более значительное в области входного отверстия или в глубине раны.

Ранения стреловидными элементами:

– множественность ранений,

– рассеивание внутри тканей;

– большая проникающая способность;

– точечные малозаметные ранения полых органов.

Раны от вторичных осколков (при попадании осколков в боевую технику):

– похожи на осколочные раны;

– осколки могут быть рентгенонегативными.

– Раны вследствие ударной волны:

– часто тяжелые повреждения при сохранении целости кожи;

– раны представляют собой обширный дефект разнообразной конфигурации.

Миновзрывные ранения:

– тяжелые разрушения стоп и голеней с множественными переломами, массивной отслойкой мышц;

– действие ударной волны – могут быть тяжелые закрытые повреждения.

Девиация раневого канала:

– от изменения направления полета снаряда в тканях (малая устойчивость высокоскоростных снарядов, встреча с более плотными тканями);

– от изменения положения тела;

– от смещения частей тела и органов;

– от сокращения мышц Зоны раневого канала:

– первичный раневой канал;

– зона контузии (первичного некроза);

– зона коммоции (молекулярные сотрясения).

Фазы раневого процесса:

1. Фаза экссудации (фаза воспалительного периода) – от 2 до 4 суток

– спазм сосудов, гемостаз;

– образование фибринной пленки;

– выделение из разрушенных тканей медиаторов воспалительного процесса (гистамин, серотонин), расширение сосудов, замедление кровотока;

– лейкоциты покидают сосудистое русло, образуя лимфатический вал

– фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков,

– лизис мертвых тканей ферментами,

– образование грануляционной ткани

2. Фаза регенерации

– гранулирование,

– фиброплозия, контракция,

– эпителизация,

3. Фаза функциональной адаптации:

– компенсация утраченных органов и функции

Реакция организма на ранение:

– боль,

– кровопотеря (кровотечение),

– шок;

– резорбтивная лихорадка;

– раневая инфекция;

– раневое истощение.

Микробное загрязнение раны и инфицирование раны:

Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении:

– первичное;

– вторичное;

– госпитальное.

Инфекция раны – патологический процесс, вызванный развитием микробов. Развитию микробов способствуют:

– сгустки крови;

– мертвые ткани;

– ассоциация бактерий;

– плохая аэрация;

– плохой отток;

– гипоксия тканей;

– поражение БОВ;

– лучевая болезнь;

– кровопотеря,

– шок;

– истощение;

– гиповитаминоз.

Имеет значение степень загрязнения раны микробами–если их больше 100 000 на один грамм тканей, то агрессивность микробов преобладает над защитными силами организма.

Общие принципы лечения ран:

– остановка кровотечения;

– наложение повязки;

– иммобилизация поврежденного участка;

– использование антибиотиков,

– первичная хирургическая обработка.

Первичнаяхирургическаяобработкаран

Цели – предотвращение осложнений, ускорение заживления, улучшение результата лечения. Виды:

– ранняя – до появления общих и местных признаков воспаления (до 24 часов);

– отсроченная – до 48 часов, если проводились мероприятия по профилактике инфекционных осложнений;

– поздняя – имеются общие и местные признаки, воспаления (после 24 часов, если не вводились антибиотики, после 48 часов, если вводились антибиотики).

Противопоказания: у агонирующих, при шоке (исключение–кровотечение)

Не показана:

– множественные поверхностные раны,

– сквозные ранения конечностей, если нет повреждений сосудов, нервов, костей, и груди, если нет открытого и нарастающего пневмоторакса, внутреннего кровотечения.

Непременные условия ПХО:

– полное обезболивание (наркоз, перидуральная и спинномозговая анестезия, проводниковая анестезия (!), местная анестезия при небольших поверхностных ранах.

– тщательное обмывание кожи конечности и раны перед ПХО.

Элементы ПХО (приемы):

– рассечение (входной и выходной ран, особенно фасций);

– иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел (мертвые мышцы, серого цвета, не кровоточат и не сокращаются при иссечении),

– гемостаз;

– дренирование (дополнительные разрезы, контрапертуры, дренажи);

– восстановление анатомических взаимодействий (остеосинтез, сшивание и пластика сосудов, сшивание нервов, зашивание раны если нет противопоказаний).

Каждый этап ПХО сопровождается отмыванием раны перекисью водорода и раствором антисептиков.

Виды швов:

– провизорные – накладываются при первичной обработке, затягиваются через 2–4 дня,

– первичные – до появления общих и местных признаков воспаления;

– первичные отсроченные – до появления грануляций;

– вторичные – после появления грануляций;

а) ранний вторичный (первые 15 дней),

б) поздний вторичный (при наличии рубцовой ткани).

Показания и противопоказания к первичному шву. Недопустимо:

– раны стопы, промежности, ягодицы,

– раны, загрязненные землей,

– раны с большой отслойкой кожи,

– укушенные раны,

– отравление БОВ.

Обязательно:

– лицо, уши, веки, губы, волосистая часть головы;

– проникающие ранения черепа;

– открытый пневмоторакс;

– проникающие ранения суставов;

– грудная железа;

–  раны мошонки, полового члена, вульвы.

Незашитая рана дренируется:

– трубками;

– марлевыми выпускниками;

– марлей, смоченной мазью Вишневского, или гипертоническим раствором.