Преподаватели кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Информация на заметку.............................................................................................................................................................................. 1

Рекомендуемая литература........................................................................................................................................................................ 2

Структура изложения курса....................................................................................................................................................................... 2

Основы организации оказания хирургической помощи раненым в действующей армии.............................................. 3

Огнестрельные ранения.............................................................................................................................................................................. 7

Комбинированные радиационные и химические поражения................................................................................................... 12

Кровотечения и кровопотеря.................................................................................................................................................................. 17

Травматический шок и синдром длительного раздавливания................................................................................................. 22

Инфекционные осложнения боевых повреждений........................................................................................................................ 29

Термические поражения........................................................................................................................................................................... 34

Ранения (повреждения) груди................................................................................................................................................................. 42

Ранения и закрытые повреждения живота, таза.............................................................................................................................. 48

Ранения (повреждения) черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга....................................................... 52

Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов......................................................................................... 56

Практические навыки, которые необходимо освоить на занятиях........................................................................................ 62

КАРТА на больного с сочетанной травмой....................................................................................................................................... 65

Истории болезни курируемых больных.............................................................................................................................................. 68

Тестовые вопросы........................................................................................................................................................................................ 69

Информация на заметку.

Преподаватели кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

Горячев Анатолий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой, главный травматолог-ортопед Омской области.

Попов Лев Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент, ведущий в регионе специалист по лечению заболеваний и повреждений позвоночника.

Фоминых Андрей Анатольевич, кандидат медицинских наук, ассистент, ведущий специалист по реконструктивной, пластической и эстетической микрохирургии и хирургии кисти.

Гегер Михаил Эвальдович, ассистент.

Гейко Алексей Иванович, кандидат медицинских наук, ассистент, ведущий в регионе специалист по костной онкологии.

Пышенко Александр Николаевич, кандидат медицинских наук, ассистент.

Заведующие отделениями клиники
(Омская областная специализированная травматолого-ортопедическая больница).

Василевич Василий Витальевич, кандидат медицинских наук, главный врач областной специализированной травматолого-ортопедической больницы (СТОБ).

Гегер Михаил Эвальдович, заведующий отделения травматологии.

Фоминых Андрей Анатольевич, кандидат медицинских наук, заведующий отделения микрохирургии и хирургии кисти.

Тараненко Алексей Дмитриевич, заведующий отделения ортопедии №1.

Драчевский Владимир Андреевич, кандидат медицинских наук, заведующий отделения ортопедии №2.

Структура изложения курса.

Лекции по военно-полевой хирургии.

Тема № 1: Основы организации оказания хирургической помощи раненым в действующей армии.

Тема № 2: Огнестрельные ранения.

Тема № 3: Комбинированные радиационные и химические поражения.

Тема № 4: Кровотечения и кровопотеря.

Тема № 5: Травматический шок и синдром длительного раздавливания.

Тема № 6: Инфекционные осложнения боевых повреждений.

Тема № 7: Термические поражения.

Тема № 8: Ранения (повреждения) груди.

Тема № 9: Ранения (повреждения) черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга.

Тема № 10: Ранения и закрытые повреждения живота, таза и тазобедренных органов.

Тема № 11: Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов.

Лекции по травматологии и ортопедии.

Тема № 1: Введение в травматологию и ортопедию. Современным достижения травматологии, ортопедии и протезирования. Реабилитация в травматологии и ортопедии.

Тема № 2: Методы лечения закрытых и открытых переломов, несращения, ложные суставы.

Тема № 3: Повреждения позвоночника.

Тема № 4: Политравма. Множественные и сочетанные повреждения.

Тема № 5: Опухоли костей и остеохондропатии.

Тема № 6: Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов.

Тема № 7: Заболевания позвоночника.

Тема № 8: Повреждения и заболевания стопы.

Основы организации оказания хирургической помощи раненым в действующей армии

(методические рекомендации для студентов и слушателей ФУВа)

Наименование науки

"Военно-полевая хирургия" - Н. И. Пирогов ("Поле" – военный термин, означает театр военных действий). "Военная хирургия" - Ларрей, В.А.Оппель, X.Труэта и др. "Травматология на театре военных действий" - В. К. Леонардов.

ВПХ - это отрасль хирургической науки, трактующая вопросы организации медицинской помощи и лечения хирургических контингентов пораженных в боях.

Хирургический контингент пораженных:

– раненые с механическими повреждениями (одиночные, множественные, сочетанные),

– раненые с термическими поражениями,

– раненые с комбинированными поражениями.

Предмет изучения ВПХ

– способы лечения ран и раненых с учетом как закономерностей раневого процесса, так и условий боевой обстановки, особенно при поступлении большого числа раненых в короткий отрезок времени.

Особенности ВПХ

– массовость работы (" Война - это травматическая эпидемия ". Н. И. Пирогов),

– важность администрирования (особенно в условиях массовых поражений), " …если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут ему помощи " (Н И Пирогов).

– постоянная готовность медицинских полевых учреждений и организации хирургической работы на новых местах и в новых условиях. Поэтому военно-медицинские учреждения имеют свой автотранспорт и возимое оборудование.

– зависимость объема медицинских мероприятий от боевой и медико-тактической обстановки,

– введение в хирургическую работу сортировки раненых,

– единство военно-полевой доктрины (Указания по ВПХ) и документации, что обеспечивает преемственность лечения.

История ВПХ

" Хирургия академическая родилась и постепенно обособилась из хирургии военной, а не наоборот " С. С. Юдин.

Этапы истории:

– Древний Египет, Индия, Китай.

– Древняя Греция, Рим (Гиппократ "Трактат о ранах").

– Средневековье.

– Возрождение.

– Отечественная хирургия (ВПХ!) - допироговская, пироговская, послепироговская.

– Современная ВПХ.

Этапы помощи

– первая медицинская помощь (самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора, доврачебная помощь – БМП),

– первая врачебная помощь (МПП),

– квалифицированная хирургическая помощь (ОМБ),

– специализированная хирургическая помощь (нейрохирургическая, стоматологическая, глазная, ЛОР, ортопедо-травматологическая и др.).

Объем помощи этапа – лечебные и профилактические мероприятия, которые могут быть выполнены на этапе. Объем помощи зависит от:

– боевой обстановки,

– числа раненых,

– условий размещения этапа,

– штатов и оснащения этапа.

Объем помощи может быть полным (число раненых не превышает суточной мощности этапа) и сокращенным (число пострадавших значительно превышает рабочую мощность этапа).

Внутрипунктовая сортировка

– нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе (какая помощь, в каком подразделении этапа, в какую очередь). Например, "операционная в первую очередь", "операционная во вторую очередь", "перевязочная для легкораненых в первую очередь" и т. д.

– нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе,

– имеющие несовместимые с жизнью ранения. Эта группа выделяется особенно осторожно. В нее включаются раненые, имеющие лишь явно несовместимые с жизнью повреждения (например, глубокий ожог 70% поверхности тела). Но это сортировочное заключение уточняется в процессе оказания помощи и лечения.

Огнестрельные ранения

(методические рекомендации для студентов и слушателей ФУВа)

Классификация ран

По виду ранящего снаряда:

– раны, нанесенные пулями, обладающими низкой скоростью (менее 600–700 м/сек) и устойчивыми в полете;

– раны, нанесенные пулями, имеющими высокую скорость полета (более 700 м/сек) и малый запас устойчивости;

– осколочные раны;

– раны, нанесенные шариками;

– раны, нанесенные стреловидными элементами;

– раны от вторичных осколков;

– повреждения от ударной волны;

– миновзрывные раны;

– раны от холодного оружия;

– раны от случайных причин (травматические);

– хирургические раны.

По морфологическим признакам:

– точечная;

– рваная;

– размозженная;

– ушибленная;

– резаная;

– рубленая;

– колотая.

По числу повреждений:

– одиночная;

– множественная;

– сочетанная;

– комбинированная.

По протяженности и отношению к полости:

– слепая;

– касательная;

– сквозная;

– непроникающая (в полость тела или органа),

– проникающая.

По виду повреждения тканей:

– только мягкие ткани;

– мягкие ткани + кость;

– мягкие ткани + сосуды,

– мягкие ткани + нервы,

– с повреждением внутренних органов.

По анатомической локализации:

– часть тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности),

– сегмент конечности (тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа; плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть);

– "уровень" (верхняя, средняя, нижняя треть);

– "поверхность" (передняя, задняя, наружная, внутренняя).

Послеоперационное лечение

– иммобилизация (транспортная, лечебная);

– антибиотики, (первые дни!) в/м, в/в, в/а;

– восполнение кровопотери;

– противовоспалительная терапия:

а) 1% раствор хлористого кальция в/в;

б) салицилаты:

– улучшение обмена:

а) витамины,

б) микроэлементы (минеральные воды);

– профилактика легочных осложнений (особенно после операций под наркозом):

а) дыхательная гимнастика;

б) ингаляции с содой и ферментами;

в) улучшение дренажной функции бронхов: активный кашель, аспирация мокроты, микродренаж трахеи;

г) камфора, чеснок;

д) антибиотики в/в (морфоциклин, тетраолеан);

– профилактика осложнений со стороны сердца и сосудов:

а) раннее активное движение;

б) сердечные и сосудистые средства.

Поражения ядерным оружием.

Поражающие факторы ядерного взрыва:

– ударная волна;

– световое излучение;

– проникающая радиация.

Поражающее действие основных факторов ядерного взрыва зависит от мощности взрыва, его вида (воздушный, наземный, подводный), места взрыва (степь, лес, горы, населенный пункт), метеоусловий, степени готовности и защиты войск.

Действие ударной волны прямое (контузия органов и тканей, гидродинамический удар для органов, заполненных жидкостью – разрывы) и косвенное воздействие – повреждения от падения, ударов о грунт, здания, травмы обломками разрушенных зданий, удары о боевую технику, завалы и пр.

Световое излучение – ожоги первичные (кожи и глаз), ослепление, ожоги вторичные (от горящих зданий, одежды). Временное ослепление может длиться от 3–10 минут до нескольких часов.

Комбинированные радиационные поражения:

– это сочетание механических и термических поражений с лучевой болезнью,

– это также местные лучевые поражения кожи и раны при загрязнении их выпавшими радиоактивными веществами.

Чем больше калибр бомб, тем реже встречается изолированная острая лучевая болезнь, тем чаще она сочетается с механическими и термическими поражениями.

Синдром взаимного отягощения – травма, ожог, ранение ухудшающее течение лучевой болезни, и наоборот, лучевая болезнь отягощает течение травмы, ожога, ранения.

Степени тяжести лучевой болезни:

I – легкая (доза внешнего облучения 150–250 Р);

II – средняя (250–400 Р);

III – тяжелая (400–700 Р);

IV – крайне тяжелая (свыше 700 Р)

Четыре периода течения лучевой болезни:

– период первичной реакции,

– скрытый период,

– период разгара,

– период восстановления.

Радиационные ожоги

Они возникают в результате массивного радиационного воздействия (иногда за счет контактного загрязнения открытых частей тела). Это глубокие ожоги и нередко поражают подкожную клетчатку и мышцы.

Лечение ожогов

Поверхностные ожоги (1–2–3а ст.) не отягощают значительно течение лучевой болезни. Они заживают обычно до периода разгара лучевой болезни. Лечат их обычным порядком.

При глубоких ожогах будут расширены показания к ранней некрэктомии (при 5–7% поверхности тела).

При более обширных ожогах на 4 сутки выполняется некрэктомия и гомопластика.

Квалифицированная помощь

Основное мероприятие при заражении раны ФОВ и ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) – ранняя ПХО. Оптимальный срок 3–6 часов.

Противопоказания к ПХО: отек легких, асфиксия, судороги, падение АД (ниже 80) и тахикардия (более 120). Перед ПХО зараженных ран и ожогов в специальной палатке осуществляется подготовка операции. В нее пораженные поступают из отделения специальной обработки или с сортировочной площадки. В этой палатке работает санинструктор в противогазе и средствах защиты (импрегнированное белье, бахилы, фартук, перчатки) Здесь меняются зараженные повязки на незараженные, производится химическая дегазация раны.

При большом потоке – специальная операционная.

Для обслуживания раненых выделяется отдельный персонал, инструментарий, дегазирующие средства, хирургические перчатки, перевязочные материалы, медикаменты.

Хирургические бригады работают в стерильных халатах, масках, фартуках, нарукавниках из полихлорвинила, обязательно в перчатках. Каждые 20 минут перчатки протираются дегазирующей жидкостью. Обеззараживание инструментов производят тщательным промыванием их в бензине, затем кипятят 30 минут в 2% растворе соды. Перчатки моют теплой водой с мылом, затем погружают на 25 минут в 5–10% раствор хлорамина, затем кипятят. Перевязочный материал сбрасывается в специальные баки с дегазатором, затем уничтожается.

При лечении раненых с микстами необходимо соблюдать правила токсикологической асептики.

Операционное поле обрабатывается 2% раствором хлорамина, потом протирается йодом.

Особенности анестезии

– противопоказана спинномозговая анестезия,

– при м/а новокаин применяется без адреналина (учащаются некрозы),

– в/в наркоз используется, если не будет снижаться артериальное давление (под действием отравляющего вещества или по другим причинам),

– при ОВ типа "табун", кроме м/а применяют и гексобарбитал противосудорожного действия,

– при отравлениях ФОВ мышечные релаксанты используются осторожно, эффект релаксации может отсутствовать или потенцироваться,– ингаляционный наркоз противопоказан при отеке легких или при тяжелых отравлениях со значительным снижением АД.

Кровотечения и кровопотеря

(методические рекомендации для студентов и слушателей ФУВа)

Во время Великой Отечественной войны на поле боя от кровотечения погибали 30–50% всех умерших. На передовых этапах эвакуации – 25%. Кровотечения возникают как при открытых, так и при закрытых повреждениях.

Техника.

– внутривенные (катетеризация вен, капельно, струйно, при больших кровопотерях в 2–3 вены до 100–500 мл в минуту);

– внутриартериальное прерывистое (готовность герметических систем, давление в системе 180–200 мм рт.ст., система с манометром),

– внутрикостные вливания.

Организация заготовки крови

(Децентрализованная система).

Станция переливания крови при госпитальной базе Отделения переливания крови при учреждениях госпитальной базы.

Полевые станции переливания крови располагают мобильными бригадами для забора крови. Они работают на автомашинах, в палатках, в железнодорожных вагонах, в жилых помещениях.

Забор крови у гражданского населения, военнослужащих учреждений и частей тыла, у личного состава мед службы, у легкораненых.

Кровь берут в стерильный флакон или пластмассовый мешок предварительно наполненный стабилизатором.

Децентрализованная система заготовки крови не исключает централизованное снабжение кровью (из тыла).

Транспортировка крови:

– самолеты,

– железнодорожный транспорт;

– на машинах (на этапе квалифицированной хирургической помощи),

– вертолеты.

Соблюдение температурного режима (транспортировка в изотермическом ящике).

Хранение крови:

Доставка крови должна быть заприходована путем регистрации каждой ампулы. Температура в складах, ямах–погребах– +4 +6°С. Она регистрируется два раза в сутки.

Хранение в вертикальном положении на четырех стеллажах:

– первый – отстаивающая кровь (18–24 часа);

– второй – отстоявшаяся, годная;

– третий – сомнительная;

– четвертый – непригодная.

Кровезаменители

Название	Состав	Способ	Показания
Коллоидные растворы
Плазма	Плазма человеческой крови, может быть растворена в солевом растворе	в/в 250–1000	Ожоги, кровопотеря
Альбумин 5%, 10%	Альбумин 250, вода дистиллированная до 500 мл	в/в капельно 250–1500	Ожоги, шок, кровопотеря
Желатиноль		в/в капельно 500–750	Шок, кровопотеря
Феррофузин	Хлористый натрий – 9,0; сода – 0,2; кальцинат – 0,1; желатина – 100; железо коллоидное – 47,5; вода до 1 л	в/в 250–750	Шок, кровопотеря
Углеводные коллоидные растворы
Синкол (6% р-р декстрана)	Растворимый полисахарид	в/в 250–500	Шок, кровопотеря
Полиглюкин Реополиглюкин	Углеводный коллоидный препарат	в/в 500–1000	Шок, кровопотеря, ожоги
Поливинилпиролидон	Препарат полимеризации винилпирролизона	в/в 250–500	Кровопотеря, шок, интоксикация
Солевые растворы
Физ. раствор хлористого натрия	Хлористый натрий – 8,5; вода – 1 л	в/в 500-100	Обезвоживание, интоксикация, кровопотеря
Раствор глюкозы 5%	Глюкоза 50,0; вода – 1 л	в/в капельно	Обезвоживание, истощение, интоксикация
Раствор Рингера	Хлористый натрий 8,0; хлористый кальций – 0,1; хлористый калий – 0,075; двууглекислый натрий – 0,1; вода до 1 л	в/в капельно	Обезвоживание, ожоги, интоксикация
Раствор Рингер–Локка	Хлористый натрий – 9,0; хлористый кальций – 0,23; хлористый калий – 0,1; двууглекислый натрий – 0,2; глюкоза – 1,0; вода до 1 л	в/в капельно	Обезвоживание, ожоги, интоксикация, коррекция обмена

Практические навыки, которые следует освоить на занятии:

– Определение величины кровопотери по удельному весу (записи):

· по гематокриту (схема Дженкинса);

· по Барашкову (таблица);

· по Кларку, по Гранту, По Филлипсу–Пожарицкому.

– Наложение жгута (техника, осложнения, транспортировка) – запись;

– Наложение давящей повязки (запись);

– временное шунтирование (запись, рисунок);

– двухэтапный метод заготовки крови (запись);

– переливание утильной крови (запись).

Шок

Определение шока – нарушение функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму.

Частота: Великая Отечественная война – 10% всех раненых в МСБ, 25% – Хиросима и Нагасаки. Мирное время: изолированные переломы – 4,7%, множественные переломы – 30,4%, сочетанные повреждения – 34,8%.

Причины шока

– нейро-рефлекторная теория;

– токсическая;

– геморрагическая;

– психогенная;

– эмболическая (жировая эмболия);

– гиперкапническая;

– гипоксическая.

Шок полиэтилогичен – помимо патологической эфферентной импульсации из места повреждения, важную роль играет кровопотеря, а также нарушение функций всех органов и систем, а также специфические повреждения отдельных органов. Шок вызывают механические и термические повреждения. Возникновению и развитию шока способствуют:

– кровопотеря (быстрая);

– переутомление (физическое, психологическое);

– охлаждение (перегревание);

– голодание (жажда, гиповитаминоз);

– интоксикация (инфекция, медикаменты);

– повторные травмы (ранения, операция, транспортировка);

– комбинированные поражения;

– сочетанные повреждения (политравмы, полуфактуры);

– возраст (старики, дети);

– недостаточность кислорода (состав воздуха, расстройства вентиляции легких– переломы ребер, пневмогемоторакс, пневмонии, отек легких, ОВ);

– психическая травма.

Маскируют шок:

– повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, кровоизлияние);

– радиационное повреждение;

– опьянение;

– наркотики;

– нейроплегики;

– отравления (ОВ, угарный газ).

Особенности шока, зависящие от локализации повреждения:

– Мозг (череп) – маскировка шока!

– Спинной мозг – параличи, анестезия.

– Грудь – расстройство дыхания.

– Живот – перитонит, кровопотеря.

– Множественные переломы – жировая эмболия!

– Обширные размозжения мышц – токсемия.

– Ожоги – токсемия.

Патогенез шока

Изменения в системе кровообращения. Травма приводит к возбуждению симпатической нервной системы, выбросу катехоламинов, следствием чего является спазм артериол, открытие шунтов и централизация кровообращения. Вместе с кровопотерей это приводит к уменьшению массы циркулирующей крови и ишемии тканей. В дальнейшем происходит угнетение симпатической нервной системы, тонус артериол уменьшается, а спазм венул сохраняется. Капилляры переполняются кровью (патологическое депонирование). В капиллярах увеличивается вязкость крови, наступает агрегация форменных элементов, наступает внутрисосудистая коагуляция. Патологическое депонирование еще больше уменьшает венозный возврат к сердцу, еще в большей степени уменьшается минутный объем сердца. Наступает декомпенсация кровообращения, которая проявляется медленным или быстрым падением АД. Когда АД падает ниже 70 мм, кровоток в сосудах печени, почках и кишечнике резко снижается. Если гипотония продолжается более 1–2 часов, то в печени, почках и кишечнике развиваются множественные очаги некроза – токсины и микроорганизмы из кишечника проходят ишемизированную ткань печени – тяжесть шока усугубляется токсемией.

Изменение дыхания при шоке может быть первичного характера:

– травма грудной клетки или головного мозга;

– повреждения головного мозга. М. Б. вторичного характера:

– артериальная гипоксия (нарушение кровообращения в малом круге);

– циркулярная гипоксия;

– тканевая гипоксия.

Нарушение функции почек:

– вследствие расстройства регионарного кровообращения и микроциркуляции;

– ишемия и токсическое влияние гемоглобина и миоглобина, а также других токсических продуктов приводят к повреждению почечной паренхимы – возникает токсический тубулярный некроз в канальцах нефронов – нефрон погибает.

Изменение функции печени:

– нарушение микроциркуляции и гипоксия приводят к снижению антитоксической функции печени.

Нарушение обмена веществ:

– тканевая гипоксия приводит к метаболическому ацидозу;

– компенсаторная гемодилюция вместе с водой из клеток уносит кадий и хлор – гиперкалиемия и гиперхлоремия. Натрий заменяет калий в клетках – гипонатриемия.

Нарушение функции эндокринных органов:

– усиление функции симпатико-адреналовой системы и расстройства координации функции гипофиза и коры надпочечников.

Критерии тяжести шока: АД, пульс, ЦВД, ОЦК, диурез.

– Критическое АД – почки перестают фильтровать мочу (60–70 мм рт.ст).

Раненого можно транспортировать, если:

– АД больше 100 мм рт.ст.;

– пульс реже 100 в минуту;

– ЦВД больше 100 мм водн. ст.;

– диурез больше 50 мл в час.

Фазы шока:

Фаза возбуждения (эректильная)–возбуждение, эйфория, учащеннее дыхания, пульса, АД нормальное или пониженное.

Торпидная фаза – пассивность, безучастность, заторможенность, учащение дыхания, бледность кожи, холодный пот, АД снижено или не определяется.

" …С оторванной рукою или ногою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не понимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело его холодно, лицо бледно, но, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вообще не отвечает или только про себя чуть слышным шепотом. Дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет раздражен, то больной одним сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувства… " – писал Н. И. Пирогов (1865).

Степени тяжести шока:

– I степень – легкий шок: АД до 100 мм рт.ст., Пульс до 100 в минуту, легкая заторможенность;

– II степень–шок средней тяжести: АД меньше 100 мм рт.ст., но больше критического (60–70 мм), пульс чаще 100, но реже 120 в минуту заторможенность, бледность кожи, олигурия.

– III степень – тяжелый шок: АД ниже критического, пульс чаще, 120 в минуту, анурия, холодный пот, олигурия.

– IV степень–терминальный шок: АД не определяется, пульс на периферических артериях не пальпируется, предагония.

– Агония – расстройство дыхания.

– Клиническая смерть – с момента последнего вдоха.

Из-за компенсаторной централизации кровообращения (обеспечение достаточного кровоснабжения мозга, печени, почек, сердца и кишечника) АД может оставаться выше 100 мм рт.ст. или даже быть на нормальных цифрах. Поэтому диагноз легкого шока выставляется значительно реже, чем он есть на самом деле.

Признаками легкого шока при "нормальном" АД являются:

– наличие у больного множественной или сочетанной травмы;

– изолированный перелом бедра, голени (особенно при недостаточной транспортной иммобилизации);

– перелом вертельной области у пожилого и старика (значимая для него кровопотеря);

– возможность большой кровопотери (перелом таза, бедра);

– признаки расстройства периферического кровообращения: бледность кожи, западение периферических вен, похолодание дистальных отделов конечностей, различие температур прямой кишки и тыла первого пальца стопы более чем на 5°С.

Понятие "легкий шок" не мобилизует хирурга на необходимую полноценную инфузионную терапию.

Целесообразно в торпидной фазе шока выделить два периода:

– период скрытой декомпенсации – АД нормальное, пульс хорошего наполнения, диурез достаточный, имеются нарушения микроциркуляции, но мы их определять пока не можем;

– период явной декомпенсации – АД начинает падать. В этом периоде: шок средней тяжести, шок тяжелый, шок терминальный.

Особенности диагностики повреждений в состоянии шока:

В течение первых минут контакта с больным выявляют опасные для жизни нарушения в следующем порядке:

– оценка качества дыхания и проходимость дыхательных путей,

– наличие и качество пульса,

– оценка сознания,

– измерение АД,

– диагностика наружного или внутреннего кровотечения,

– катетеризация мочевого пузыря.

Прогноз при шоке

I степени – нужна терапия, возможно самоизлечение (только для массовых поражений). В условиях больницы–обязательно инфузионная терапия кровозамещающими растворами.

II степень – необходима срочная терапия.

III степень – необходима интенсивная терапия.

IV степень – необходима реанимация.

Профилактика шока

– остановка кровотечения (жгут),

– иммобилизация области повреждения,

– обезболивание (местное, блокада, наркоз),

– анальгетики,

– покой,

– согревание (зимой),

– горячее питье,

– водка (100,0),

– моральный фактор,

– сытость перед боем,

– отдых.

Общие принципы лечения шока

– при тяжелом шоке основой лечения является трансфузионная терапия. Вливания следует производить не через иглы, а через канюли-катетеры, введенные в вену;

– необходимо введение постоянного катетера в мочевой пузырь – для контроля за диурезом, для суждения о критическом АД и эффективности проводимой терапии;

– лечение шока должно быть патогенетическим, дифференцированным, комплексным и соответствующим фазе, степени, динамике;

– нет специфических противошоковых средств;

– все лечение проводить до стабилизации гемодинамики (от 2 до 48 часов).

Лечение шока должно быть направлено на борьбу с болью, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания, обмена веществ, эндокринных расстройств.

Лечение боли:

– надежная транспортная иммобилизация,

– щадящая транспортировка. В клинике исключение перекладываний – транспортировка на щите, покрытом матрацем, простынью, одеялом

– местная и проводниковая анестезия,

– анальгетики (промедол с антигистаминными препаратами), наркоз закисью азота, ГОМК (80–100 мг на кг) – при стабильном общем состоянии.

В терминальных стадиях шока и острой кровопотере нельзя начинать лечение с обезболивания до тех пор, пока не будет восполнен объем циркулирующей крови.

При тяжелом шоке

– исключить ненужные диагностические манипуляции (например, рентгенографию таза, контрастирование мочевого пузыря),

– простая первичная лечебная иммобилизация (аппаратами для чрескостного остеосинтеза, наложенными по типу модуля; гипсовыми лонгетами при переломе плеча, предплечья, голени; на шине Белера гипсовыми пластами при переломе бедра).

Лечение расстройств гемодинамики:

– проведение заместителей инфузионной терапии для: ликвидации гиповолемии,

– повышения АД выше критического уровня и выше,

– увеличения числа эритроцитов,

– повышения осмотического давления плазмы.

Объем трансфузии (по Неговскому): шок легкий и средней тяжести – 1,5–2,4 л; шок тяжелый – 3–4 л; шок терминальный – до 8 л.

Кровь – не менее 40% трансфузионных средств. Объем и скорость трансфузии – в 2–3 вены через канюли до 100 мл в минуту. Кровопотеря в первый час должна быть восполнена на 70%. Контроль за фиксацией мочи и ЦВД. Если АД не поднимается, а ЦВД растет – показаны внутриартериальные трансфузии.

Фармакологическая стимуляция сосудистого тонуса допустима лишь после восполнения кровопотери. Начинать трансфузию надо с 5% глюкозы до 1 литра, альбумин 5–10% с физраствором 1:3.

При I–II степени шока инфузионная терапия продолжается 2–3 дня; при III степени шока – 5–7 дней.

Лечение расстройств дыхания:

– устранение механической окклюзии (освобождение ротовой полости, вставление воздуховода, трахеостомия),

– искусственная вентиляция легких,

– ингаляция кислорода через носовые катетеры (всем больным),

– дыхательные анальгетики не применяют.

Лечение расстройств метаболизма:

– новокаин 1/4% с полиглюкином в/в (после восполнения кровопотери),

– сода 4% в/в,

– витамины С, В, В₁₂, РР, кокарбоксилаза,

– антигистаминные препараты,

– глюкоза в/в,

– хлористый кальций 10% – 10–20 мл (лечение гиперкалиемии),

– охлаждение поврежденной конечности.

Коррекция нарушений эндокринной системы:

АКТГ – 10–15 ед. 3–4 раза в сутки.

Гидрокортизон (100 мгв/в).

Преднизолон 60 мг в/в,

Операции при шоке

1. Срочная для остановки кровотечения

– начало операции – гемостаз,

– прекращение операции – ликвидация гиповолемии,

– продолжение операции, ее окончание.

2. После выведения из шока при поврежденной конечности (в последние годы этот взгляд пересматривается в сторону более раннего выполнения операции на фоне интенсивной противошоковой терапии).

Этапы лечения шока.

Первая помощь. Доврачебная помощь:

– остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),

– защитная повязка,

– анальгетики из шприца–тюбика,

– герметичная повязка при открытом пневмотораксе,

– обеспечение проходимости дыхательных путей,

– иммобилизация транспортная подручными средствами,

– вынос с поля боя.

Первая врачебная помощь:

– проверка правильности наложения повязок, жгутов, шин,

– окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе,

– пункция плевры при клапанном пневмотораксе,

– новокаиновая блокада зоны повреждения (футлярная, проводниковая) и окружности ран с добавлением антибиотиков,

– анальгетики,

– трансфузионная терапия (полиглюкин, противошоковые растворы консервированная кровь в единичных случаях, когда транспортировка раненых в 0МБ сопряжена с риском для жизни),

– при нарушении внешнего дыхания введение воздуховода в рот и выполнение искусственного дыхания.

Квалифицированная хирургическая помощь: ОМБ – первый этап, на котором осуществляется полноценное лечение шока в сочетании с оказанием квалифицированной хирургической помощи.

Противошоковое отделение разворачивается в двух 40-местных палатках: одна – совместно с операционной, вторая – ближе к госпитальному отделению (для раненых с ожоговым шоком и для тех, кому не нужна срочная операция).

Штат отделения – два врача, шесть фельдшеров, два санитара.

Терминология

(Наименования отражают этиологию, симптоматику, патогенез)

Местная окоченелость.

Метрый торпор – Н. И. Пирогов.

Токсический шок – Кеню, 1923.

Синдром длительного раздавливания – Кузин М. Н., 1953.

Синдром размозжения и травматического раздавливания конечностей – Пытель А. Я., 1945.

Синдром раздавливания.

Ишемический некроз мышц – Байуотерс, 1940.

Синдром Байуотерса–Лабори, 1954.

Болезнь сдавления.

Болезнь освобождения.

Компрессионный синдром.

Травматический отек.

Миоренальный синдром.

Травматическая уремия.

Травматическая анурия.

Посттравматический почечный синдром.

Посттравматическая анурия.

Гемоглобинурический нефроз.

Нижний нефрон – нефроз.

Патогенез СДР

Сдавление — болевое раздражение — нарушение координации возбудительных и тормозных процессов ЦНС; резкое нарушение кровообращения, тяжелая ишемия и метаболический ацидоз.