Первичная сердечно – лёгочная реанимация. Стадии и этапы.

В настоящее время единственным эффективным методом защиты коры головного мозга от гибели в условиях гипоксии является искусственное поддержание кровообращения (массаж сердца) и дыхания (И.В.Л.) Это так называемая первичная сердечно-лёгочная-церебральная реанимация.

Около четверти всех смертельных исходов у людей не связано с инкурабельным заболеванием или старческими изменениями в организме. При этом определяющим критерием успешности СЛЦР является восстановление полноценной функции мозга. Мы можем в результате реанимационных мероприятий восстановить работу сердца. Самостоятельное дыхание, но если оказание помощи пациенту начато не вовремя и проведено не квалифицированно функция мозга будет безнадёжно утрачена развивается стойкое вегетативное состояние, «человек-растение».

В 2005 году были опубликованы Новые Европейские стандарты, в которые был внесён ряд существенных изменений, касающихся алгоритма СЛР.  

Но, прежде чем приступить к С.Л.Р., необходимо провести -

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

1. Установить отсутствие сознания  (осторожно потрясти больного или окрикнуть его).

2. Убедиться в отсутствии дыхания:

а) отсутствие экскурсий грудной клетки,

б) отсутствие потока воздуха около рта, носа (зеркальце, ниточку).

3. Установить отсутствие кровообращения (остановка сердца):

а) нет пульса на сонных артериях. По Новым европейским стандартам теперь случайным прохожим, ставшим свидетелей внезапной смерти, не рекомендуется пытаться определить каротидный пульс, поскольку это сопряжено с потерей времени и большим количеством ошибок. Не профессионалу достаточно убедится в том. Что пострадавший находится без сознания, не движется и не реагирует на внешние раздражители.

б) расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Отсутствие пульса на сонных артериях говорит о прекращении кровотока по ним, что ведёт к быстрой гибели клеток коры головного мозга. Определяют пульс не менее 10 секунд, чтобы не пропустить брадикардию. Разгибание шеи больного облегчает определение пульсации.

Расширение зрачков и утрата их реакции на свет объясняется отсутствием кровотока через нервные центры мозга, в частности, через ядра глазодвигательного нерва (3-я пара). Явное расширение зрачков наступает через 45 – 60 сек с момента остановки кровообращения, а максимальное через 1 мин. 45 сек.

Первичная СЛР.

Сердечно-лёгочная реанимация проходит в три последовательных, при эффективности предыдущей, стадии (П. Сафар, Питтсбургский университет), каждая из которых имеет свою цель и последовательные этапы.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        1 стадия   Элементарное поддержание жизни. Цель - экстренная оксигенация.  Производится любым человеком, оказавшимся на месте происшествия, владеющим методикой реанимации. Задача этой фазы - установить факт клинической смерти, поддержать кровообращение и достаточно эффективный газообмен. Реализуется в виде комплекса или правила «ABC»:

А. Восстановление проходимости дыхательных путей – (air way open) –эйир вей опен «открой дорогу воздуху». Для этого выполняют тройной приём Сафара:

  1) Запрокинуть голову или разогнуть её в позвоночно – затылочном сочленении;

 2) открыть рот;

 3) выдвинуть вперёд и вверх нижнюю челюсть

Лучше, если под лопатки подложен валик.

После этого удаляют инородные тела из полости рта.

!Если есть подозрение на перелом шейного отдела позвоночника, приёмом Сафара пользоваться нельзя! Можно повредить спинной мозг на уровне шейного отдела.

 В. Искусственное поддержание дыхания-(breathe)бреф - «дыхание для жертвы» - проведение ИВЛ методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Показания для дыхания «изо рта в нос» - перелом н/челюсти, гематома в полости рта, травма языка. Каждый искусственный вдох должен проводиться в течение 2 сек. При одновременном наблюдении за экскурсией грудной клетки и эпигастральной областью для достижения оптимального дыхательного объёма и предотвращения попадания воздуха в желудок. При этом реаниматолог перед каждым искусственным вдохом должен производить глубокий вдох. Дыхательный объём должен составлять 500-600 мл. Концентрация кислорода в атмосферном воздухе составляет 20,9 %, углекислого газа 0,03 %, азот 79 %, а в выдыхаемом воздухе кислород 16-17%, углекислый газ 3,5-4 %.

 С. Искусственное поддержание кровообращения – (circulation) циркулейшен. Осуществляется проведением непрямого или прямого массажа сердца, (наружный, закрытый или внутренний, открытый).            Сущность закрытого массажа сердца - сдавление сердца,  заполненного кровью, как анатомического образования, между двумя твёрдыми образованиями - грудиной и позвоночником. При этом происходит выброс крови из правого и левого желудочков сердца. Правильно проведённый наружный массаж сердца обеспечивает (в среднем) до 30%сердечного выброса и позволяет поддерживать СД на уровне 60-70мм.рт.ст. и Д.Д. 40 мм.рт.ст.  Этого достаточно для поддержания кровообращения трех жизненно-важных систем (ЦНС, миокард, лёгкие). Частота компрессий должна составлять  80-100 в 1 мин.

Правила проведения закрытого массажа сердца.

1) Больной должен находиться на твёрдой основе.

2) Зона приложения силы рук реаниматора располагается на границе средней и  нижней трети грудины, строго по средней линии; реаниматор может находится с любой стороны больного. По Новым Европейским стандартам упростились рекомендации относительно расположения рук на грудной клетке. Теперь для проведения непрямого массажа сердца рекомендуется поместить руки на середину грудной клетки между сосками.

3) Для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину;  руки массирующего выпрямлены в локтевых суставах, давление производит только запястье.

4) Смещение грудины по направлению к позвоночнику (т.е. глубина прогиба грудной клетки) должна составлять 4-6 см.

5) Соотношение между числом вдохов (дыхание изо рта в рот) и числом компрессий грудной клетки по Новым стандартам также претерпело изменения. Если раньше мы говорили о традиционном соотношении 1:5, то сейчас принято соотношение 2:30, что обеспечивает более эффективное мозговое и коронарное кровообращение.

Таким образом, в первую стадию реанимации мы должны обеспечить проходимость дыхательных путей, проводить ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и массаж сердца.

По Новым Европейским стандартам дана рекомендация при обучении непрофессионалов, которая может вызвать некоторое недоумение- это необязательность дыхания «изо рта в рот». Это связано с тем, что в стрессовых ситуациях плохо подготовленный человек не способен качественно выполнить несколько действий сразу. Американские учёные показали, что при такой рекомендации (только массаж, без искусственного дыхания) до больницы доезжало на 20% больше пострадавших. А выживших среди них было почти в полтора раза больше!

Реанимационный комплекс проводится по одному из трех вариантов:

1. До восстановления (хоть и неэффективного) сердечного ритма и дыхания.

2. До прибытия реанимационной бригады.

3. При отсутствии эффекта – до констатации признаков биологической смерти.

В случае наступления смерти на глазах медперсонала, проводится резкий удар в область сердца кулаком - прекардиальный удар, который, возможно, восстановит нарушенный ритм при фибрилляции сердца. Этот метод эффективен в первые 2 мин.

В эту фазу (С) мы не теряем время на точную диагностику, не снимаем Э.К.Г., не проводим дефибрилляцию, не вводим никаких медикаментозных средств. 

Существует также прямой массаж сердца (внутренний, открытый).

Прямой массаж сердца применяется редко т.к. его использование сопряжено с частыми осложнениями. Тем не менее, есть ряд прямых показаний для его проведения.

1) наличие открытой грудной клетки в условиях операционной;

2) подозрение на внутриторакальное кровотечение;

3) массивная тромбоэмболия легочной артерии;

4) неспособность сдавления грудной клетки из-за переломов костей   грудной клетки или позвоночника;

Для осуществления прямого массажа сердце необходимо вскрыть грудную клетку разрезом в 5 межреберьи слева. Естественно, делать это нужно как можно быстрее. Зильбер – от разреза до первого сжатия сердца не более 20 сек.

Старая добрая Англия, шекспировские времена. Существовала так называемая «квалифицированная казнь» - палач должен был столь искусно и быстро вырезать сердце из груди казнимого, чтобы тот успел увидеть своё бьющееся сердце и моргнуть или кивнуть палачу в подтверждении его высокого класса (15 сек).

2 стадия. Дальнейшее поддержание жизни. Цель – восстановление самостоятельного кровообращения - проводится медработником. В эту стадию  продолжается И.В.Л. и массаж сердца.

D (drugs)-Драг введение медикаментозных средств. Основной путь введения – внутривенный. Наиболее рационально введение в центральную вену, в катетер (подключичная, ярёмная или бедренная вена).

 Можно также вводить лекарственные средства эндотрахеально, через интубационную трубку или введение в трахею через прокол кожи. В этом случае дозу препарата увеличивают в 1,5-2 раза.

  Внутрисердечная инъекция – проводится при невозможности первых двух, в 5-ом межреберьи по срединно-ключичной линии. Этот метод в настоящее время используется редко, т.к. при этом часто повреждается миокард, лёгочная ткань, крупные сосуды и, кроме того, первые два метода вполне заменяют внутрисердечную инъекцию.

Лекарственные средства, наиболее часто используемые при реанимации:

1). Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1,0;

2). Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0,2% - 1.0;

3). Sol. Ephedrini hydrochloridi 5% - 1,0;

4). Sol. Mesatoni 1% - 1,0;

5). Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1,0;

6). Sol. Lidocaini 2% - 5,0; Кордарон в амп 1 мл – 50 мг.

7). Sol. Natrii hydrocarbonatis 4% - 100,0; или Трисамин.

8). Sol. Calcii chloridi 10% - 10,0.

Адреналин - учащает сердечный ритм и усиливает сердечные сокращения, тем самым, увеличивая, МОС. Суживает сосуды почек, кожи и п/к жировой клетчатки, расширяет сосуды сердца мозга, повышает АД. Вводится по 1 мл каждые 3-5 мин.

Норадреналин - в отличие от адреналина оказывает менее выраженный эффект на сердце, но даёт сильный сосудосуживающий эффект.

.  Эфедрин - близок к адреналину, но эффект более кратковременный.

Мезатон - помимо влияния на ССС возбуждает дыхательный центр и стимулирует ЦНС.

Атропин - понижает тонус блуждающего центра, уменьшает вероятность развития фибрилляции. Вводят 3 мл однократно.

Лидокаин - обладает выраженным антиаритмическим действием. Его вводят медленно из расчёта 1мг/кг, затем капельно. Кордарон - также антиаритмический препарат, вводится при фибрилляции по 300 мг. Медикаментозная дефибрилляция.

Бикарбонат натрия (сода) - применяют для борьбы с ацидозом

Хлористый кальций - повышает сократимость миокарда.

E (electrocardiography) Определение вида остановки сердца.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Регистрацию ЭКГ проводим во втором стандартном отведении. Выделяют 3 основных вида остановки кровообращения: а)электрическая активность без пульса, б) асистолия, в) фибрилляция всего сердца или его отделов.

Различный вид остановки сердца требует и различного лечение. При асистолии (на Э.К.Г. прямая линия) - продолжаем массаж сердца. Если же на Э.К.Г. регистрируется фибрилляция, то показана дефибрилляция.

F (fibrillation) По показаниям проведение электрической дефибрилляции. ЭДС.

Фибрилляция сердца - разрозненные, беспорядочные и разновременные сокращения отдельных мышечных волокон миокарда. Вследствие этого кровообращение становиться невозможным. Поэтому, необходима Э.Д.С. или контршок, когда через сердце пропускается разряд большой мощности.

Принципы проведения Э.Д. С при С.Л.Р.

1) Начинать Э.Д.С. как можно раньше. Задержка с дефибрилляцией на 1 мин. уменьшает успешность реанимации на 10%.

2) Выполнять разряд только на выдохе.

3) Начинают с минимального разряда- 200 джоулей, повторный разряд, при неэффективности первого- 200-300 дж, третий- 360 дж

4) Интервал между разрядами должен составлять 2 мин., в это время проводят базовый комплекс реанимации.

5) Соблюдать электро безопасность.

После проведенной электрической дефибрилляции сердца (Э.Д.С.) на Э.К.Г. может быть:

1) Относительно нормальные комплексы (Лидокаин, хлористый кальций).