Кома при тяжелой черепно-мозговой травме.

До сих пор, несмотря на достижения современной ин­тенсивной терапии, от мозговой комы погибают более 40 % пострадавших, а из оставшихся в живых многие остают­ся глубокими инвалидами.

Тяжесть повреждения головного мозга зависит от осо­бенности самого повреждения (удар, огнестрельное ране­ние, падение с высоты, резкое торможение при езде на автомобиле), направления удара и дру­гих факторов, повреждающих различные отделы мозга. Тяжесть повреждения определяется также возникновением общих реакций орга­низма на травму (шока, дыхательной недостаточности, присоединения инфекции и т.д.).

Если мозг повреждается в области его ствола, где на­ходятся центры дыхания и кровообращения, то пострадавший обычно погибает на месте катастрофы.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Черепно-мозговая травма может вызвать сотрясение мозга, ушиб и его сдавление, сопровождающееся кровоизлиянием в полость черепа и непо­средственно в ткань мозга. Именно эти повреждения вме­сте с отеком мозга определяют клинику.

Закрытая черепно-мозговая травма проявляется тремя симптомокомплексами:

Общемозговая симптоматика.

Очаговая симптоматика.

Наличие или отсутствие «светлого промежутка».

При тяжелой черепно-мозговой травме всегда страда­ют функции жизненно важных органов: дыхание, крово­обращение, система гемостаза, защитные механизмы; быстро нарастают трофические нарушения.

Нарушения функции дыхания при ЧМТ возникают вследствие отека мозга и вклинивания продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, обструкции верхних дыхательных путей из-за угнетения защитных рефлексов на фоне нарушения сознания.

В диагностике помогает осмотр глазного дна (застой­ный диск зрительного нерва), рентгенография черепа в двух проекциях, электроэнцефалография и эхоэнцефалография).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ

Главная задача на месте происшествия — улучшить дыхание и кровообращение, чтобы предупредить вторич­ные поражения мозга.

 Для этого необходимо:

Освободить дыхательные пути от инородных тел, обеспечить их свободную проходимость на протяже­нии всей транспортировки в стационар. Обеспечение про­ходимос ти верхних дыхательных путей заключается в про­филактике западения языка: положение пострадавшего на боку, выведение нижней челюсти, освобождение верхних дыхательных путей от слизи, крови, рвотных масс, установ­ка воздуховода. Следует удалить съемные зубные протезы.

При нарушениях вентиляции проводят ИВЛ с помо­щью ручных или автоматических аппаратов, лучше с до­бавлением кислорода;

При развившемся шоке вводят плазмозамещающие растворы, но при этом следят, чтобы не было чрезмерного повышения давления, так как мозг при ЧМТ очень чув­ствителен к высокому АД, которое может усилить отек.

Экстренная фибробронхоскопия показана всем паци­ентам с тяжелой ЧМТ и сочетанной травмой, поступаю­щим в бессознательном состоянии, с целью ранней диагно­стики аспирации и санации трахеобронхиального дерева.

Одним из основных методов лечения пострадавших с ЧМТ является ИВЛ, позволяющая нормализовать газообмен, КОС крови. При тяжелой ЧМТ возникает необходимость прове­дения пролонгированной ИВЛ, которая является надежным способом профилактики и лечения отека мозга.

Показания к переводу на ИВЛ: апноэ или тахипноэ свыше 35 в мин, наличие патологических рит­мов дыхания, кома менее 8 баллов (по шкале Глазго). 

Если необходимо, проводят трепанацию черепа для уда­ления внутричерепных гематом. После операции и у тех пациентов, которые в ней не нуждались, продолжают ин­тенсивную терапию, специальными задачами которой яв­ляются предупреждение внутричерепной гипертензии и улучшение мозгового кровообращения, нормализация снабжения головного мозга кислородом и энергией.

Все пациенты, находящиеся в коме, требуют самого тщательного ухода, так как у них очень быстро развива­ются пролежни, контрактуры, присоединяются инфекци­онные осложнения. Хороший уход обеспечивает успех ин­тенсивной терапии.

ЭПИЛЕПСИЯ.

Эпилепсия – хроническое психоневрологическое заболевание, характеризующееся склонностью к повторяющимся внезапным припадкам.

Наиболее опасны так называемые генерализованные припадки, при которых всегда нарушается сознание. Эпилепсией страдали такие выдающиеся люди как апостол Павел и Будда, Юлий Цезарь и Наполеон, Гендель и Данте, Ван Гог и Нобель.

Болезнь возникает, когда определённая зона мозга повреждена, но окончательно не разрушена.

Непосредственно перед припадком у некоторых больных возникает аура или предвестник, проявлением которого может быть тошнота, подёргивание мышц, Вплоть до ощущения восторга.

В начале припадка человек может издавать крики или хрюканье. Затем он теряет сознание, падает на пол. Тело напрягается. Извивается. Дыхание замедляется, лицо становится серым, синюшным или бледным. Зрачки расширяются, АД повышается, лицо наливается кровью, кожа покрывается потом, изо рта пена. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала. Возможен прикус языка и щек.

Затем мышцы расслабляются, дыхание становится глубоким, судороги стихают. Возвращается сознание, однако сонливость или спутанность сознания может длиться в течение суток.

Припадки обычно продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут и проходят самостоятельно. О происходящем пациент не помнит.

Тяжёлым осложнением эпилепсии является эпилептический статус, при котором припадок продолжается часами без перерыва или приступы следуют один за другим, а в промежутках сознание не восстанавливается. Смертность при этом достигает 5-15% из-за дыхательных расстройств, а также вторичных повреждениях мозга.

ЛЕЧЕНИЕ. Постоянный приём седативных противоэпилептических средств – бромиды, фенобарбитал, дифенин, седуксен, реланиум и др. Хирургическое лечение проводят в редких случаях, когда припадки не удаётся предупредить с помощью лекарственных средств.

Первая помощь при эпилептическом припадке состоит в предупреждении травм пациента. Не следует физически сдерживать судороги – это опасно. Больного укладывают на мягкую плоскую поверхность, под голову подкладывают подушку. Если рот открыт, желательно вставить между зубов сложенный носовой платок или

 

Лекция № 10.