История развития реаниматологии.

Основные понятия.

Термин реаниматология впервые в России предложил Неговский.

Реаниматология – наука о закономерностях угасания жизни, принципах оживления организма, профилактике и лечении терминальных состояний.

Задачи реаниматологии:

- изучение механизмов смерти и переходных периодов от жизни к

смерти

- разработка методов оживления, борьбы со смертью и реализация их

- изучение состояния организма после оживления.

Реанимация – оживление организма с помощью различных методов.

Реаниматор – спасатель, проводящий оживление пациента.

Интенсивная терапия – комплекс методов лечения пациента, находящегося в терминальном состоянии, путём временного искусственного замещения жизненно важных функций организма с целью не допустить летального исхода.

Реанимационные мероприятия делятся на 2 группы:

1группа – мероприятия, которые могут быть осуще­ст­в­лены на месте происшествия.  Жизнь человека может быть сохранена, если оказав­шийся рядом будет обла­дать подго­товкой и навы­ками по оказанию реанимаци­онной помощи. это должен делать каждый.

  2 группа – реанимационные мероприятия, которые ока­зыва­ются в условиях медицинских учреждений.

Основной задачей службы реанимации и интенсивной терапии является своевременное и эффективное осуществление комплекса лечебных мероприятий лицам с опасными для жизни расстройствами витальных функций, наступившими вследствие заболеваний, травм, операций, или в связи с другими повреждающими действиями на организм.

Организация отечественной реаниматологической службы была регламентирована приказом министерства здравоохранения СССР №841 от 11 июня 1986 года.

1 этап – догоспитальный. На этом этапе помощь оказывается любым человеком, имеющим навыки сердечно-лёгочной реанимации.

2 этап – скорая медицинская помощь. Специализированная реанимационная бригада, оснащённая реанимационными наборами, аппаратурой.

3 этап - поликлиники и ФАПы, оснащенные реанимационные наборами.

4 этап – госпитальный. Подразделения стационара могут быть представлены отделениями реаниматологии (в крупных больницах), объединёнными отделениями анестезиологии и реанимации, группами реаниматологии и анестезиологии (в небольших больницах), блок интенсивной терапии, центры реанимации в больших городах.

    Говоря о госпитальном этапе, необходимо рассмотреть показания к госпитализации:

В отделение ОРИТ подлежат госпитализации пациенты с:

- острыми нарушениями гемодинамики различной этиологии (ОССН,

кардиогенный и др. шок);

- острыми расстройствами дыхания и других функций жизненно

важных органов и систем (ЦНС, паренхиматозные органы);

- острыми нарушениями обменных процессов

- в восстановительном периоде после агонии и клинической смерти

- тяжёлыми отравлениями

- крупными операциями и тяжёлым течением послеоперационного

периода.

ЛЕКЦИЯ № 2

Первичная СЛР.

Сердечно-лёгочная реанимация проходит в три последовательных, при эффективности предыдущей, стадии (П. Сафар, Питтсбургский университет), каждая из которых имеет свою цель и последовательные этапы.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        1 стадия   Элементарное поддержание жизни. Цель - экстренная оксигенация.  Производится любым человеком, оказавшимся на месте происшествия, владеющим методикой реанимации. Задача этой фазы - установить факт клинической смерти, поддержать кровообращение и достаточно эффективный газообмен. Реализуется в виде комплекса или правила «ABC»:

А. Восстановление проходимости дыхательных путей – (air way open) –эйир вей опен «открой дорогу воздуху». Для этого выполняют тройной приём Сафара:

  1) Запрокинуть голову или разогнуть её в позвоночно – затылочном сочленении;

 2) открыть рот;

 3) выдвинуть вперёд и вверх нижнюю челюсть

Лучше, если под лопатки подложен валик.

После этого удаляют инородные тела из полости рта.

!Если есть подозрение на перелом шейного отдела позвоночника, приёмом Сафара пользоваться нельзя! Можно повредить спинной мозг на уровне шейного отдела.

 В. Искусственное поддержание дыхания-(breathe)бреф - «дыхание для жертвы» - проведение ИВЛ методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Показания для дыхания «изо рта в нос» - перелом н/челюсти, гематома в полости рта, травма языка. Каждый искусственный вдох должен проводиться в течение 2 сек. При одновременном наблюдении за экскурсией грудной клетки и эпигастральной областью для достижения оптимального дыхательного объёма и предотвращения попадания воздуха в желудок. При этом реаниматолог перед каждым искусственным вдохом должен производить глубокий вдох. Дыхательный объём должен составлять 500-600 мл. Концентрация кислорода в атмосферном воздухе составляет 20,9 %, углекислого газа 0,03 %, азот 79 %, а в выдыхаемом воздухе кислород 16-17%, углекислый газ 3,5-4 %.

 С. Искусственное поддержание кровообращения – (circulation) циркулейшен. Осуществляется проведением непрямого или прямого массажа сердца, (наружный, закрытый или внутренний, открытый).            Сущность закрытого массажа сердца - сдавление сердца,  заполненного кровью, как анатомического образования, между двумя твёрдыми образованиями - грудиной и позвоночником. При этом происходит выброс крови из правого и левого желудочков сердца. Правильно проведённый наружный массаж сердца обеспечивает (в среднем) до 30%сердечного выброса и позволяет поддерживать СД на уровне 60-70мм.рт.ст. и Д.Д. 40 мм.рт.ст.  Этого достаточно для поддержания кровообращения трех жизненно-важных систем (ЦНС, миокард, лёгкие). Частота компрессий должна составлять  80-100 в 1 мин.

Правила проведения закрытого массажа сердца.

1) Больной должен находиться на твёрдой основе.

2) Зона приложения силы рук реаниматора располагается на границе средней и  нижней трети грудины, строго по средней линии; реаниматор может находится с любой стороны больного. По Новым Европейским стандартам упростились рекомендации относительно расположения рук на грудной клетке. Теперь для проведения непрямого массажа сердца рекомендуется поместить руки на середину грудной клетки между сосками.

3) Для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину;  руки массирующего выпрямлены в локтевых суставах, давление производит только запястье.

4) Смещение грудины по направлению к позвоночнику (т.е. глубина прогиба грудной клетки) должна составлять 4-6 см.

5) Соотношение между числом вдохов (дыхание изо рта в рот) и числом компрессий грудной клетки по Новым стандартам также претерпело изменения. Если раньше мы говорили о традиционном соотношении 1:5, то сейчас принято соотношение 2:30, что обеспечивает более эффективное мозговое и коронарное кровообращение.

Таким образом, в первую стадию реанимации мы должны обеспечить проходимость дыхательных путей, проводить ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и массаж сердца.

По Новым Европейским стандартам дана рекомендация при обучении непрофессионалов, которая может вызвать некоторое недоумение- это необязательность дыхания «изо рта в рот». Это связано с тем, что в стрессовых ситуациях плохо подготовленный человек не способен качественно выполнить несколько действий сразу. Американские учёные показали, что при такой рекомендации (только массаж, без искусственного дыхания) до больницы доезжало на 20% больше пострадавших. А выживших среди них было почти в полтора раза больше!

Реанимационный комплекс проводится по одному из трех вариантов:

1. До восстановления (хоть и неэффективного) сердечного ритма и дыхания.

2. До прибытия реанимационной бригады.

3. При отсутствии эффекта – до констатации признаков биологической смерти.

В случае наступления смерти на глазах медперсонала, проводится резкий удар в область сердца кулаком - прекардиальный удар, который, возможно, восстановит нарушенный ритм при фибрилляции сердца. Этот метод эффективен в первые 2 мин.

В эту фазу (С) мы не теряем время на точную диагностику, не снимаем Э.К.Г., не проводим дефибрилляцию, не вводим никаких медикаментозных средств. 

Существует также прямой массаж сердца (внутренний, открытый).

Прямой массаж сердца применяется редко т.к. его использование сопряжено с частыми осложнениями. Тем не менее, есть ряд прямых показаний для его проведения.

1) наличие открытой грудной клетки в условиях операционной;

2) подозрение на внутриторакальное кровотечение;

3) массивная тромбоэмболия легочной артерии;

4) неспособность сдавления грудной клетки из-за переломов костей   грудной клетки или позвоночника;

Для осуществления прямого массажа сердце необходимо вскрыть грудную клетку разрезом в 5 межреберьи слева. Естественно, делать это нужно как можно быстрее. Зильбер – от разреза до первого сжатия сердца не более 20 сек.

Старая добрая Англия, шекспировские времена. Существовала так называемая «квалифицированная казнь» - палач должен был столь искусно и быстро вырезать сердце из груди казнимого, чтобы тот успел увидеть своё бьющееся сердце и моргнуть или кивнуть палачу в подтверждении его высокого класса (15 сек).

2 стадия. Дальнейшее поддержание жизни. Цель – восстановление самостоятельного кровообращения - проводится медработником. В эту стадию  продолжается И.В.Л. и массаж сердца.

D (drugs)-Драг введение медикаментозных средств. Основной путь введения – внутривенный. Наиболее рационально введение в центральную вену, в катетер (подключичная, ярёмная или бедренная вена).

 Можно также вводить лекарственные средства эндотрахеально, через интубационную трубку или введение в трахею через прокол кожи. В этом случае дозу препарата увеличивают в 1,5-2 раза.

  Внутрисердечная инъекция – проводится при невозможности первых двух, в 5-ом межреберьи по срединно-ключичной линии. Этот метод в настоящее время используется редко, т.к. при этом часто повреждается миокард, лёгочная ткань, крупные сосуды и, кроме того, первые два метода вполне заменяют внутрисердечную инъекцию.

Лекарственные средства, наиболее часто используемые при реанимации:

1). Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1,0;

2). Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0,2% - 1.0;

3). Sol. Ephedrini hydrochloridi 5% - 1,0;

4). Sol. Mesatoni 1% - 1,0;

5). Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1,0;

6). Sol. Lidocaini 2% - 5,0; Кордарон в амп 1 мл – 50 мг.

7). Sol. Natrii hydrocarbonatis 4% - 100,0; или Трисамин.

8). Sol. Calcii chloridi 10% - 10,0.

Адреналин - учащает сердечный ритм и усиливает сердечные сокращения, тем самым, увеличивая, МОС. Суживает сосуды почек, кожи и п/к жировой клетчатки, расширяет сосуды сердца мозга, повышает АД. Вводится по 1 мл каждые 3-5 мин.

Норадреналин - в отличие от адреналина оказывает менее выраженный эффект на сердце, но даёт сильный сосудосуживающий эффект.

.  Эфедрин - близок к адреналину, но эффект более кратковременный.

Мезатон - помимо влияния на ССС возбуждает дыхательный центр и стимулирует ЦНС.

Атропин - понижает тонус блуждающего центра, уменьшает вероятность развития фибрилляции. Вводят 3 мл однократно.

Лидокаин - обладает выраженным антиаритмическим действием. Его вводят медленно из расчёта 1мг/кг, затем капельно. Кордарон - также антиаритмический препарат, вводится при фибрилляции по 300 мг. Медикаментозная дефибрилляция.

Бикарбонат натрия (сода) - применяют для борьбы с ацидозом

Хлористый кальций - повышает сократимость миокарда.

E (electrocardiography) Определение вида остановки сердца.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Регистрацию ЭКГ проводим во втором стандартном отведении. Выделяют 3 основных вида остановки кровообращения: а)электрическая активность без пульса, б) асистолия, в) фибрилляция всего сердца или его отделов.

Различный вид остановки сердца требует и различного лечение. При асистолии (на Э.К.Г. прямая линия) - продолжаем массаж сердца. Если же на Э.К.Г. регистрируется фибрилляция, то показана дефибрилляция.

F (fibrillation) По показаниям проведение электрической дефибрилляции. ЭДС.

Фибрилляция сердца - разрозненные, беспорядочные и разновременные сокращения отдельных мышечных волокон миокарда. Вследствие этого кровообращение становиться невозможным. Поэтому, необходима Э.Д.С. или контршок, когда через сердце пропускается разряд большой мощности.

Принципы проведения Э.Д. С при С.Л.Р.

1) Начинать Э.Д.С. как можно раньше. Задержка с дефибрилляцией на 1 мин. уменьшает успешность реанимации на 10%.

2) Выполнять разряд только на выдохе.

3) Начинают с минимального разряда- 200 джоулей, повторный разряд, при неэффективности первого- 200-300 дж, третий- 360 дж

4) Интервал между разрядами должен составлять 2 мин., в это время проводят базовый комплекс реанимации.

5) Соблюдать электро безопасность.

После проведенной электрической дефибрилляции сердца (Э.Д.С.) на Э.К.Г. может быть:

1) Относительно нормальные комплексы (Лидокаин, хлористый кальций).

Восстановление сознания.

Прекращение реанимации.

Возможно на любом этапе её проведения.

Неэффективность реанимации в течение 25 - 30 минут говорят о смерти мозга и наступлении биологической смерти.

 Реанимационные мероприятия прекращают, если

· Остановка кровообращения длиться более 30 минут, несмотря на все, правильно проводимые мероприятия.

· Если в течение 30 минут наблюдаются повторные остановки сердца, не поддающиеся терапии, и в то же время не наблюдается других признаков успешной реанимации (восстановление дыхания, сужение зрачков и т.д.);

· Если в процессе реанимации было обнаружено, что она не показана данному человеку;

· Если в течение 45 – 60 минут, не смотря на частичное восстановление дыхания, у пострадавшего отсутствует пульс и нет признаков восстановления функций мозга (зрачковые и другие рефлексы).

 Исключение составляют:

· Реанимация детей

· Если клиническая смерть наступила в условиях тотальной гипотермии

· При рецидивирующей фибрилляции желудочков.

Лекция № 3.

Оксигенотерапия.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ОИМ – это некроз мышцы сердца вследствие остро возникшего и резко выраженного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Этиология: тромбоз (окклюзия или субтотальный стеноз) коронарной артерии, развившейся на фоне атеросклероза, спазма или эмболии.

Некроз чаще возникает в левом желудочке, т.к. он, имея большую мышечную массу, выполняет более значительную работу и требует большего кровоснабжения.

Периоды:

· Острейший до 2-х часов от начала заболевания, период острой ишемии до формирования некроза.

· Острый до 10-го дня от начала заболевания, период формирования некроза.

· Подострый до 4-8 недель, формирование рубца.

· Постинфарктный от 2 до 6 месяцев.

Клиника.

Основная жалоба – боль:

· Интенсивная, продолжительная (более 15-20 мин), за грудиной с иррадиацией в левое плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть.

· Чувство страха смерти.

· Нарушения сердечного ритма.

· Нестабильность АД.

· Реакция на приём нитроглицерина неполная или отсутствует.

· ЭКГ: формирование зубца Q, дугообразный, приподнятый над изолинией зубец ST, отрицательный Т.

 Объективно:

бледность кожи, похолодание конечностей, тоны сердца приглушены, возможна экстрасистолия, мерцательная аритмия, снижение САД, пульсового давления. На 2-3 день Т⁰С тела больного повышается до 37-38⁰С и держится до 7 дней.

Неотложная помощь:

Общие мероприятия:

1. Физический и эмоциональный покой.

2. Обеспечить доступ свежего воздуха.

3. По возможности начать оксигенотерапию.

Медикаментозная терапия.

1. Нитраты «нитроминт» по 1 таблетке через 5 минут (до 6 таблеток).

2. Наркотические анальгетики – морфин 1% - 1,0 или нейролептаналгезия: фентанил 2,0 + дроперидол 0,25% - 1,0 в/в в разведении на 10 мл физраствора.

3. Аспирин 0,25 (1/2 табл.) разжевать, гепарин 5000 ЕД. в/в струйно.

4. β – блокаторы для профилактики аритмии, ограничения зоны инфаркта.

5. Экстренная госпитализация в кардиологическое отделение, лёжа на носилках.

6. Контроль ЭКГ.

 

    Осложнения острого инфаркта миокарда:

1. Нарушения сердечного ритма и проводимости.

2. Острая сердечная недостаточность.

3. Разрывы сердца.

4. Острая аневризма сердца.

5. Тромбоз левого желудочка.

6. Ранняя постинфарктная стенокардия.

Кардиогенный шок.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК.

Это тяжёлое осложнение инфаркта миокарда, которое возникает при резком снижении сократительной функции мышцы сердца. При этом некроз миокарда более 30%.

 

  Причины развития:

1 Периферический рефлекторный спазм сосудов миокард

2 Гипотония: низкое САД, ДАД, уменьшение пульсового давления.

3 Нарушение функции ЦНС и вследствие снижения мозгового кровотока.

4 Болевой синдром, нарушение ритма и проводимости сердца вследствие снижения коронарного кровотока.

    Виды кардиогенного шока:

1) Рефлекторный (болевой)- возникающий на высоте боли. Напоминая по некоторым своим проявлениям истинный кардиогенный шок, рефлекторный шок отличается от него кратковременностью и обратимостью. Он исчезает после устранения выраженных загрудинных болей, т.е.. для его лечения необходимо эффективное обезболивание (промедол, морфий, фентанил, таламонал, закись азота).

2) Аритмический- причиной его является острое нарушение сердечного ритма, что приводит к значительному уменьшению сердечного выброса. Здесь преобладают случаи «тахисистолического шока», в основе которого лежит приступ желудочковой тахикардии или тахисистолической формы фибрилляции. Но бывает и «брадисистолический шок», который связан с полной атриовентрикулярной блокадой (приступы Морганьи-Адамса-Стокса) При своевременном купировании аритмии признаки шока исчезают.

3) Истинный кардиогенный шок- наиболее тяжёлая форма шока, которая характеризуется неуклонным прогрессированием сердечной недостаточности, отсутствием эффекта от проводимой терапии. В 90% случаев заканчивается смертью.

Клиническая картина.

Отмечается бледность кожных покровов (иногда они становятся пепельно-серыми.) Кожа покрыта холодным липким потом, губы и слизистые цианотичны, кожа может приобретать «мраморный рисунок». Снижается АД, диурез. Заторможенное спутанное сознание сменяется кратковременным психомоторным возбуждением. При истинном кардиогенном шоке часто развивается отёк лёгких.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ К.Ш.

Необходимо улучшить производительную работу сердца, ликвидировать спазм венечных сосудов, ограничить очаг ишемии и некроза.

 1) С этой целью, прежде всего нужно обеспечить необходимый уровень АД, чтобы в коронарных сосудах, сосудах печени и почек был минимально достаточный кровоток. Оптимальным является введение реополиглюкина 400-800 мл кап., со скоростью 100 мл за 10 мин. В этот раствор добавляют 2-4 мл 0,2% раствора норадреналина. Эффективно повышает АД допамин, который вводят в/в со скоростью 20-25 мкг/кг/мин.

2) На фоне стабилизированного АД следует применять препараты, расширяющие периферические сосуды и улучшающие микроциркуляцию- нитроглицерин или нитропруссид натрия. Иногда эти препараты вводятся с допамином. параллельно в две вены.

3) При К.Ш. необходимо адекватное обезболивание -промедол, морфин, фентанил, таламонал, закись азота.

4) При К.Ш.,. сочетающимся с отёком лёгких, вводят быстродействующие мочегонные средства (лазикс, фуросемид).

5) Хирургический метод- аортокоронарное шунтирование.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ.

Внезапный резкий подъём АД, какой бы причиной это ни было вызвано, создаёт угрозу тяжёлых, часто необратимых поражений почек, разрыва аорты, отёка лёгких, кровоизлияний в мозг (инсульт).

 С известной долей условности можно выделить 3 формы Г.К.:

1) Нейровегетативная форма.

   Больные, как правило, возбуждены, беспокойны, испуганы; отмечается тремор конечностей, лицо гиперемировано, кожа влажная. Наблюдается усиленный диурез, при этом моча светлая, низкой плотности. Характерны тахикардия, подъём систолического АД.

2.) Водно-солевая (отёчная) форма..

  Больные подавлены, скованы, сонливы, иногда дезориентированы во времени и пространстве. Лицо бледное, одутловатое, веки набухшие, кожа кистей пастозна. Развитию этой формы предшествует снижение диуреза, отечность лица и рук, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Отмечается повышение как систолического, так и диастолического АД.

3)Судорожная (эпилептиформная) форма.

Проявляется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, выраженными отёками, Продолжительность такого криза от нескольких часов до нескольких суток. Примером может являться эклампсия. При этом нередко отмечаются осложнения в виде внутримозговых или субарахноидальных кровоизлияний, потери зрения, некроза почечных канальцев с развитием острой почечной недостаточности.

 Интенсивная терапия определяется в зависимости от формы Г.К. и заключается в быстром снижении АД, ликвидации спазма периферических артерий, уменьшении притока крови к сердцу, устранения отёка и ишемии головного мозга, лечению сердечной недостаточности.

Лечение любой формы Г.К. следует начинать с в/в введения 60-80 мг лазикса (фуросемида). Затем терапия проводится с учётом формы Г.К. и сопутствующих осложнений.

Нейровегетативная форма.

Клофелин 0,01% по 1-2 мл на 20 мл физ. раствора или 5% р-ра глюкозы медленно в течение 5-10 мин.

Дроперидол 0,25% по 2-5 мл в/в на физ р-ре или глюкозе.

При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии следуют подключать ганглиоблокаторы- 5% р-р пентамина, 2% р-р бензогексония, нитропруссид натрия.

Водно-солевая форма.

Увеличить дозу лазикса до 100-120 мг. Сернокислая магнезия 25% 10-20 мл в/в медленно.

 Судорожная форма.

К вышеперечисленной терапии добавляют седативные и противосудорожные средства: седуксен, реланиум, аминазин, барбитураты. Увеличивают дозу сернокислой магнезии до 24 г сухого вещества в сутки (терапия по Бровкину.)

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ.

Проводимость импульсов внутри предсердий называется предсердной, внутри желудочков - желудочковой, а между предсердием и желудочком- атриовентрикулярной. И нарушение этой проводимости называется атриовентрикулярной блокадой.

 Различают 3 степени АВБ

1 степень - может обнаруживаться только на ЭКГ. РКЮ более 0,20 сек. Клинически эта степень не проявляется и не требует специального лечения.

2 степень - отмечается урежение пульса. На ЭКГ определяется периодическое выпадение комплекса КЮРС, удлиняется интервал ПКЮ.

Неотложная помощь. В/в атропин 0,1%-1,0, под язык изадрин, в/м мезатон 1%-1,0, преднизолон 60 мг или гидрокортизон 250 мг, лазикс 60 мг.

3 степень -полная атриовентрикулярная блокада. Импульс не проходит из предсердия, и желудочки сокращаются каждый в своём ритме, асинхронно.

Клиника. Урежение пульса менее 60 в 1 мин, выраженная сердечная недостаточность. При этом блоке могут возникнуть приступы Морганьи-Адамса-Стокса, характеризующиеся внезапной потерей сознания, судорогами, нарушением дыхания. Это происходит в результате остановки эффективного кровообращения. Наилучшим методом лечения АВБ 3 ст. является кардиостимуляция,  т.к. медикаментозная терапия, как правило, неэффективна.

Неотложная помощь

-уложить пациента горизонтально, поднять ноги под углом 30

- расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха

- похлопать по лицу

- обрызгать холодной водой

- дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

Если пациент приходит в себя не сразу после падения, следует исключить другие причины нарушения сознания (гипогликемия, эпилепсия, истерия) и полученную в результате падения ЧМТ. В случаях, когда обморок затягивается, необходимо чтобы больной сохранял горизонтальное положение с приподнятыми ногами. При стойкой тенденции к гипотензии показано в/в введение жидкости, при брадикардии- 1 мг атропина.

   Коллапс - это экстремальное состояние организма с резким падением сосудистого тонуса и быстрым снижением ОЦК, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падение АД и ВД, гипоксии мозга и угнетению жизненных функций организма.

     В зависимости от этиологии выделяют 4 формы коллапса:

1. Токсический – при острых отравлениях, воздействии ряда физических факторов: ток, высокая температура, высокая доза радиации.

2. Инфекционный – как осложнение тяжёлых инфекционных заболеваний.

3. Гипоксический – в условиях пониженного напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе, особенно в сочетании с пониженным барометрическим давлением.

4. Ортостатический - при быстром переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, при длительном стоянии. Он обусловлен перераспределением крови с увеличением общего объёма венозного русла и снижения притока к сердцу, из-за недостаточности венозного тонуса.

    Диагностика:

Побледнение кожи, виски покрыты холодным липким потом, конечности мраморно-синего цвета, глаза запавшие, черты лица заострены. АД резко снижено, пульс малый, частый, слабый, вены спавшиеся. У больного общая слабость, головокружение, озноб, жажда, учащенное поверхностное дыхание, одышка. Может быть, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

 Неотложная помощь:

- Уложить пациента горизонтально на спину без подушки, ноги приподнять, дать

Понюхать нашатырный спирт.

- Обложить грелками, при сохраненном сознании - горячий крепкий чай или кофе.

- Оксигенотерапия по возможности.

- Остановка кровотечения при необходимости.

- Ввести в/в физраствор или 5% глюкозу 200-40 мл, кордиамин, кофеин, дофамин.

- Срочно госпитализировать под контролем АД, ЧСС, ЧДД.

                            

ЛЕКЦИЯ № 4.

Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности.

Под О.Д.Н. следует понимать остро развивающееся патологическое состояние, при котором даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недостаточным для снабжения его тканей необходимым количеством кислорода и выведения углекислого газа.

О.Д.Н - неспособность лёгких превратить притекающую к ним венозную кровь в артериальную.

В процессе дыхания в организме человека осуществляется три тесно связанных между собой процесса: 1) транспорт кислорода из внешней среды до альвеол - вентиляция; 2) перенос кислорода из альвеол в кровеносное русло (капилляры) - диффузия; 3) поступление кислорода из капилляров в ткани - перфузия. Углекислый газ выделяется из организма в обратном порядке.

На всех этих этапах могут произойти нарушения, патологические сдвиги, которые будут препятствовать как поступлению кислорода в ткани, так и выведению углекислого газа и всё это может привести к О.Д.Н.

Основные причины О.Д.Н.

1) Нарушение проходимости дых. путей (инородное тело, опухоль, Бронхо- и ларингоспазм, (статус астматикус); 2) Нарушение центральной регуляции дыхания (отравление снотворными и седативными, черепно-мозговые травмы, отёк головного мозга, менингиты); 3) Нарушение работы дыхательной мускулатуры (остаточная релаксация, ботулизм, столбняк, полиомиелит, переломы рёбер). 4) Низкое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе и- или высокое содержание углекислого газа в дыхательной смеси; 5) Нарушение кровообращения в малом и большом круге кровообращении и функциональные изменения лёгочной ткани; 6) Нарушение процессов тканевого дыхания.

Классификации О.Д.Н.

Великое множество.

По механизму расстройства лёгочного газообмена различают две основные разновидности О.ДН. - вентиляционная и паренхиматозная.

1) Вентиляционная - обусловлена недостаточной вентиляцией всей газообменной зоны лёгких, что нарушает оксигенацию крови, вызывая гипоксию и выведение угл.газа из организма, приводя к развитию гиперкапнии. К вентиляционной О.Д.Н. приводят различные нарушения проходимости дых. путей, нарушения центральной регуляции дыхания, функциональная недостаточность дыхательных мышц.

2) Паренхиматозная - развивается при несоответствии между вентиляцией и кровообращением. К развитию паренхиматозной недостаточности ведут различные нарушения функции лёгочной паренхимы и кровотока в лёгочных капиллярах. Это может наблюдаться при воспалении лёгких и опухолевых процессах, травмах лёгкого, аспирационном синдроме Мендельсона, синдроме «шокового лёгкого» и т д.

Клиника О. Д.Н.

Тахипноэ -один из самых частых симптомов, Дыхание не только учащено, но и поверхностное. Вентиляция альвеол недостаточна, развивается дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз.

Участие вспомогательной мускулатуры -чаще бывает при обструкции. Может быть парадоксальное дыхание.

Кашель -постоянный симптом Д.Н.. Как правило, он неэффективен, утомляет больного, не удаляет инородное тело или вязкую мокроту.

Стридор -острый хриплосвистящий звук при дыхании.

Одышка - может быть инспираторная, экспираторная и смешанная.

Гипоксия -снижение содержания кислорода в крови. В норме Ра О крови 70-90 мм.рт.ст.

Гиперкапния -повышение содержания угл. газа в крови. В норме Ра СО-40 мм.рт.ст.

По клиническим проявлениям и степени тяжести ОДН подразделяется на 4 стадии:

1) Компенсированная -протекает скрыто. Может возникнуть небольшая одышка; чувство нехватки воздуха при лёгкой физической нагрузке.

2) Субкомпенсированная -характеризуется одышкой, ощущением удушья даже в покое, появлением цианоза губ и ногтей, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

3) Декомпенсированная -резко усиливается цианоз и ощущение удушья, появляется психомоторное возбуждение, нарастает тахикардия, падает АД, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Больные часто занимают вынужденное положение.

4) Терминальная -резко нарушается глубина и ритм дыхания. Разлитой цианоз, пульс нитевидный. АД низкое или не определяется, резкое угнетение сознания, вплоть до комы. Интенсивная терапия при О. Д.Н.

Лечение больных с О.Д.Н. проводят дифференцированно, с учётом этиологии, патогенеза, а также типа Д.Н.

При необходимости  И.В.Л.

Поддержание проходимости ВДП при нейропаралитических расстройствах дыхания и коматозных состояниях достигается освобождением ротовой полости от скопления слизи, рвотных масс, предупреждение регургитации. В случае параличей мышц глотки, гортани, западении языка при коме могут быть использоваться воздуховоды, проводят интубацию трахеи, накладывают трахеостому.

При крупе (дифтерия, корь), отеке Квинке назначают глюкокортикоиды (преднизолон) по 90-120 мг, седативные средства. При появлении психомоторного возбуждения показаны ГОМК, диазепам, седуксен. Больным с дифтерийным крупом может потребоваться трахеостомия.

При ларингоспазме у больных столбняком, бешенством решающее значение имеет противосудорожная терапия (ГОМК, седуксен,реланиум,хлоралгидрат) в сочетании барбитуратами и миорелаксантами. В этом случае предполагается перевод больного на ИВЛ.

Важное значение в лечении ОДН имеет улучшение состава вдыхаемой смеси путём обогащения её кислородом. Самым доступным способом при спонтанном дыхании является подача хорошо увлажнённого кислорода со скоростью 5 л. мин через носовые катетеры.

При недостаточной эффективности вышеуказанных мероприятий и резковыраженном нарушении газообмена в лёгких прибегают к ИВЛ.

   Показания к И.В.Л.

ЛЕКЦИЯ № 5.

ПОВЕШЕНИЕ.

Странгуляция- вид механической асфиксии, сопровождающийся сдавлением трахеи, сосудисто-нервного пучка шеи, приводящее к расстройствам гемодинамики и нарушениям мозгового кровообращения.

Это чаще всего происходит при суицидальных попытках, но может наступить и случайно в состоянии сильного алкогольного опьянения или при внезапной потере сознания, когда человек может упасть и ущемить шею между твёрдыми предметами (развилка дерева, дети могут застрять между прутьями кровати и т д.)

Самостоятельно выбраться из петли пациент не может, т.к. происходит переполнение сосудов головного мозга и возникает так называемый «гидродинамический удар мозга», во время которого он теряет сознание.

Различают повешение полное, когда тело и ноги не касаются опоры, и неполное, когда какие-нибудь части тела опираются на твёрдую опору.

Тяжесть состояния определяется в первую очередь длительностью странгуляции, расположением скользящей петли (если узел располагается в области затылка, смерть наступает быстрее.) Кроме того, тяжесть состояния зависит от того, выше или ни