Деонтологические особенности работы реанимационной службы.

Перед сотрудниками ОРИТ стоит задача действовать чётко и профессионально в максимально сжатые отрезки времени.

В отношении друг к другу сотрудники должны помнить, что специального разделения ответственности за совершение поступков между врачом и сестрой нет, и каждый в полной мере отвечает за свои действия или бездействие в соответствие со своими должностными обязанностями. Дежурная бригада должна работать четко и слаженно, с полным доверием друг к другу.

Если реанимационные мероприятия проводятся на глазах у родственников, у них даже в случае летального исхода не должно создаваться впечатления, что помощь осуществлялась недостаточно квалифицированно.

При разговоре с родственниками медсестре нужно избегать специфических подробностей и медицинской терминологии. По возможности медсестра должна рекомендовать беседу о состоянии больного с лечащим или дежурным врачом. Объём сведений должен быть ограничен следующим: находится ли больной в сознании или нет, разговаривает или нет, какова динамика состояния.

Не нужно вселять необоснованные надежды и давать четкие прогнозы.

В работе важно исключить конфликтные си­туации. Внешний вид – обязательна опрятность.

Нужно уметь правильно оценить состояние пациента, оказать ему необходимую медицинскую помощь, устано­вить контакт с родственниками, не давать по­вода для не­обосно­ванных жалоб.  Во всех действиях медицинского персонала должно быть гуманное отношение к пациенту.

Понятие о здоровье, пограничных состояниях, бо­лезни, терминальных состояниях.

   В жизнедеятельности человеческого организма и его взаи­модействии с внешней средой можно выделить 4 со­стоя­ния:

 - здоровье,

 - пограничное состояние,

 - болезнь,

 - терминальное или критическое состояние.

 По данным ВОЗ: здоровье – это состояние полного психического, физического, социального и биоло­ги­ческого благополучия.

1. Здоровье – это:

- отсутствие болезней и повреждений;

- гармоничное телесное и нервно-психическое разви­тие;

- нормальное функционирование всех органов и сис­тем;

- достаточная способность к адаптации;

- устойчивость к неблагоприятным воздействиям.

2. Пограничные состояния – это минимальные откло­не­ния в структуре и функции, которые не явля­ются забо­лева­нием, но могут ему предшествовать.

3. Болезнь. В ответ на агрессию в общую реакцию включаются раз­личные функциональные системы организма, кото­рые обес­печивают мобилизацию его защитных сил:

 - наблюдается усиление вентиляции, кровообращения, по­вышение работы почек и печени;

 - стимулируются иммунные реакции;

 - меняются окислительно-восстановительные про­цессы в тканях.

Это ведёт к различным изменениям в организме, и такое состояние можно обозначить как болезнь.

4.Терминальное состояние -  критический уровень расстройства жизнедеятельно­сти с катастрофическим падением артериального дав­ления, глу­боким нарушением газообмена и метабо­лизма.

Терминальные состояния – это крайние состояния, близ­кие к границе жизни и смерти.

Умирание (процесс угасания функций организма) - это переход от жизни к смерти и он происходит не мгновенно, а последовательно и постепенно и именно это обстоятельство даёт нам время и возможность для вмешательства с целью восстановления жизни, т.е. все терминальные состояния обратимы (при условии своевременного, правильного проведения реанимаци­он­ных ме­роприятий).

 Причинами терминальных состояний могут быть:

- острые (массивные) кровопотери;

- тяжёлые политравмы;

- острые отравления;

- асфиксии при утоплении, повешении, аспирации инород­ных тел и

 др.;

- тяжёлые кардиологические заболевания: острый ин­фаркт миокарда

 (ОИМ), тромбоэмболия лёгочной арте­рии (ТЭЛА);
- коматозные состояния;

- электротравмы, поражения молнией и др.

 По Неговскому выделяют 4 этапа (фазы, стадии) терминального со­стоя­ния:

1. Преагональное состояние.

2. Терминальную паузу.

3. Агонию.

4. Клиническую смерть.

Завершением терминального процесса является био­логи­ческая смерть – необратимое состояние, когда оживление организма, как единого целого, невоз­можно!

 Основой терминальных состояний является гипоксия.

1. Преагональное состояние. Преагония в основном характеризуется изменениями в трёх жизненно-важных системах: ЦНС (расстройства сознания, угнетение рефлексов), ССС (снижение АД до 70 мм. рт. ст., нарушениями ритма и периферического кровообращения), дыхания (нарушения частоты, ритма, глубины дыхания). Преагония не имеет чётких временных границ. Она может быть очень короткой (несколько минут), например: при фибрилляции сердца или достаточно длинной, до нескольких часов (перитонит, кровопотеря). Клинически проявляется об­щим двигательным возбуждением или спутан­ностью, затор­моженностью сознания. Кожные по­кровы бледные, с землистым оттенком. Ногтевые ложа синюшные. Пульс частый, едва сосчитыва­ется на сонных и бедренных артериях, затем за­медленный (брадикардия). Артери­альное давле­ние снижается, а вскоре не определяется совсем. Дыхание в начале по типу тахипноэ, затем бра­дипноэ, судорожное, аритмичное. Рефлексы не вы­зываются, тонус скелетных мышц предельно снижен. Температура тела снижена. Анурия. Мо­гут быть судо­роги при быстром умирании.

2. В конце этой фазы возникает терминальная пауза – она длится от нескольких секунд до 3-4 ми­нут.  После резкого учащения дыхания внезапно наступает его полное прекращение. Пульс резко замедлен, определяется только на сонных и бедренных артериях. Реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают, нарастает ши­рина зрачков.

 3. Агония. В этот момент деятельность ЦНС направлена на мобилизацию всех ресурсов организма для сохранения жизни, но эта борьба неэффективна, так как обмен веществ происходит за счёт анаэробного гликолиза, быстро истощается, накапливая недоокисленные продукты. Длительность агонии в среднем 3-4 мин.

При короткой агонии воз­можно крат­ковременное восстановление созна­ния, некоторое учащение пульса. Тоны сердца глухие. Артериальное давление на короткое время повышается, затем резко падает, далее не определяется. Угасают роговичные рефлексы. Дыхание патологическое  (типа Чейна-Сто­кса – после продолжительной – от несколь­ких се­кунд до 1 минуты - дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыха­ние, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-м дыхании, а затем в той же последовательно­сти убывает и закан­чивается следующей очеред­ной кратковременной пау­зой; пациенты во время паузы (апноэ) плохо ориенти­руются в окружаю­щей обстановке или полностью те­ряют сознание, которое может восстанавливаться при возобнов­лении дыхательных движений).

Если из преагонального состояния организм, за счёт резервных возможностей ещё может выйти самостоятельно, то из агонии нет, и если человеку не помочь - наступает клиническая смерть.

4. Клиническая смерть ещё обратимый этап умирания, переходное состояние между жизнью и смертью. Клинически регистрируется с момента прекращения деятельности ЦНС, кровообращения и /или/ газообмена. Основные изменения происходят в первую очередь в клетках коры головного мозга, которые не могут функционировать без доставки кислорода, поэтому через 15-20 секунд после остановки кровообращения человек теряет сознание. Принято считать, что у взрослого человека в обычных условиях клиническая смерть продолжается 5-6 мин.

   От чего же зависит продолжительность клинической смерти?

 Во-первых - от исходного состояния организма (молодой возраст, спортсмен, пациент без сопутствующей патологии).

Во-вторых - от температурных условий. В условиях гипотермии продолжительность клинической смерти может увеличиться до 20-30 минут.

В-третьих - от продолжительности периода, который предшествовал умиранию (агония, преагония, хронические заболевания, сопутствующая патология).

Признаки клинической смерти:

А) Основные - отсутствие пульса на сонной артерии, отсутствие экскурсий грудной клетки, широкий зрачок без реакции на свет.

Б) Дополнительные - отсутствие сознания, цианоз, арефлексия, отсутствие кровотечения из раны, изолиния на ЭКГ.

Биологическая смерть организма - это необратимые изменения во всех органах и тканях и системах организма с распадом белковых структур. Она наступает непосредственно после клинической смерти и диагностируется по следующим клиническим симптомам, которые могут быть общими с клинической смертью, а могут быть характерными только для неё.

 Общие  симптомы:

1. Отсутствие пульса и АД;

2.Отсутствие дыхания

3. Отсутствие сознания

4. Изменение кожных покровов.

Однако затем появляются признаки, присущие только биологической смерти.

1.температура тела приближается к температуре ок­ру­жающей среды;

2. Снижен тургор (тонус) глазных яблок.

3. Отмечается помутнение и высыхание роговицы.

4. Появляется положительный симптом Белоглазова или «кошачьего глаза»

Явные признаки биологической смерти (отдалённые):

- появление трупных пятен  в отлогих местах живота. Начинается через 30 мин. после наступления биологической смерти

- трупное окоченение (развивается через 4-6 ча­сов по­сле смерти и продолжается от3-х до9-ти су­ток);

При явных признаках биологической смерти оказа­ние ме­дицинской помощи бессмысленно.

  Биологическая смерть – процесс необратимый!

Из-за трудностей в разграничении обратимого и необ­ратимого состояния реанимационное пособие следует на­чинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффек­тивность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчётли­выми признаками биологической смерти.

ЛЕКЦИЯ № 2