Идиопатическая (доброкачественная) внутричерепная гипертензия головного мозга

Данное состояние характеризуется повышенным внутричерепным давлением в отсутствие новообразования и проявляется головной болью и эпизодами затуманивания зрения.

В большинстве случаев данный синдром встречается у женщин с избыточной массой тела. Неврологический осмотр и методы нейровизуализации (КТ и МРТ) не выявляют какой-либо патологии. Повышение внутричерепного давления обна­руживается при люмбальной пункции, что подтверждает диагноз.

Причины идиопатической внутричерепной гипертензии (Derman H.S., 2008):

1. Мастоидит или тромбоз латерального венозного синуса.

2. Черепно-мозговая травма.

3. Применение оральных контрацептивов.

4. Гипопаратиреоз.

5. Применение тетрациклинов.

Острота зрения обычно нормальная, но у пациентов отмечаются преходящие эпизоды затуманивания зрения. При исследовании полей зрения может выявлять­ся увеличение размеров слепого пятна, на глазном дне отмечается отек дисков зри­тельных нервов.

Эффективны при идиопатической доброкачественной внутриче­репной гипертензии: ацетазоламид в дозе 500 мг 1-2 раза в день или преднизолон в дозе 20-40 мг в день. Курс лечения может длиться до шести месяцев. С целью быстрой нормализации внутричерепного давления проводят повтор­ные люмбальные пункции.

 

Абузусная (рикошетная) головная боль

Термин “абузусная ГБ” происходит от английского слова “abuse” — злоупотребление. В литературе используются также термины “анальгетик-зависимая ГБ”, “ГБ отмены”. Абузусная ГБ по частоте занимает 3-е место, следуя за мигренью и ГБН. Она развивается у пациентов, страдающих первичной ГБ, чаще мигренью или ГБ напряжения. Частый прием анальгетиков приводит к переходу эпизодической боли в хроническую, видоизменению её характера. Пациенты отмечают постоянную ГБ незначительной интенсивности и приступообразное усиление её. Эффективность постоянно принимаемых анальгетиков со временем падает, что приводит к увеличению дозировок, а их отмена у половины больных обусловливает усиление ГБ. Наиболее важной причиной, приводящей к злоупотреблению лекарствами, являются психологические особенности пациентов. Высокий уровень тревоги и депрессии, иллюзия высокого самоконтроля болевых ощущений с помощью таблетки анальгетика приводит к злоупотреблению лекарствами.

Считается, что у больного принимающего лекарства ежедневно или каждый второй день через 3 месяца может сформироваться абузусная ГБ.

Важнейший этап лечения абузусной ГБ — отмена анальгетиков. Пациент должен быть предупрежден о возможности усиления ГБ. Рекомендуется постепенная отмена анальгетиков с ограничением частоты приема не более двух раз в неделю. Если пациент вытерпит неприятные ощущения в течение 3-5 дней, рикошетные головные боли исчезнут. При лечении таких болей доказана эффективность НПВП, не вызы­вающих эффекта «отмены». Дигидроэрготамин и метоклопрамид также не провоци­руют рикошетных головных болей (Шик Л., 2011).

 

Цервикогенная головная боль

Наличие у большинства пациентов рентгенологических признаков остеохондроза приводит к избыточной диагностике цервикогенной ГБ. Боль, как правило, односторонняя, локализируется в затылке, иррадиирует в теменную область, ухо, глазницу. Боль тупая, средней интенсивности, может возникать в виде приступов ежедневно. Продолжительность приступа 1–6 часов. Характерно возникновение приступа утром после сна; поворот головы или длительное, неудобное положение усиливает ГБ. Типичный предрасполагающий фактор — травма, чаще автомобильная, с резким переразгибанием в шейном отделе позвоночника.

При цервикогенной ГБ показана мануальная терапия, физиопроцедуры, миорелаксанты (сирдалуд), противовоспалительные средства (нурофен, диклофенак и др.).

 

Височный артериит

Височный артериит представляет собой воспалительный процесс, который поражает артерии крупного или среднего ка­либра, кровоснабжающие верхнюю часть тела, в том числе и височные артерии.

Заболевание проявляется после 60 лет. Головные боли могут начинаться постепенно, но иногда отмечается и острое начало. Одновременно возможны боль и ощущение стягивания в шее, мышцах плечевого пояса и спины, а в ряде случаев — и в мышцах тазового пояса.

Для височного артериита характерна интенсивная односторонняя боль, нередко имеющая пульсирующий харак­тер, обычно боль локализуется в височной области, но может распространяться в заты­лочную область, лицо, челюсти, половину шеи. Кроме того, боль может сочетаться с резко выраженной гиперестезией волосистой части головы.

Наиболее опасным осложнением височного артериита является потеря зре­ния, которая может носить необратимый характер.

Для диагностики височного артериита помимо клинических данных, важное значение имеют повышение СОЭ и по­ложительные результаты биопсии височной артерии.

Лечение предполагает немедленное назначение преднизолона в дозе 40-60 мг ежедневно в течение недели с последующим постепенным снижением дозы в течение 4-6 недель до поддерживающей (5-10 мг/сут). Если СОЭ остается нормальной в течение четырех месяцев, возможно дальнейшее сни­жение дозы препарата до полной его отмены (Derman H.S., 2008).

 

Головная боль напряжения

Термин “головная боль напряжения” (ГБН) появился в 1988 году. Ранее врачи использовали следующие синонимы: стрессорная ГБ, идиопатическая ГБ, психогенная ГБ.

Головная боль напряженного типа подразделяется на эпизодическую (средняя частота меньше чем 15 дней в месяц) и хроническую (средняя частота по меньшей мере 15 дней в месяц за последние шесть месяцев).

В 70%–80% эпизодическая ГБН переходит в хроническую форму.

В патогенезе ГБН ведущую роль играют психические расстройства: депрессия, тревога, ипохондрия, демонстративные особенности личности. Психические нарушения обусловливают повышение восприимчивости к боли. Напряжение перикраниальных мышц создаёт дополнительный болевой поток. Не все исследования подтверждают данную теорию. Некоторые ученые считают, что этот тип головной боли является разновидностью мигрени (Derman H.S., 2008).

ГБН обычно непароксизмальная, монотонная, симметричная, умеренная, сдавливающая. Она часто сопутствует физическому и умственному утомлению. Как правило, ГБН наблюдается у лиц, деятельность которых сопряжена с длительной концентрацией внимания, эмоциональным напряжением в сочетании с недостаточной двигательной активностью на работе и в быту (Исмагилов М.Ф. с соавт., 2001).

Международная классификация головных болей, предложенная в 1988 году, рассматривает головную боль напряжения как нозологическую форму. Вместе с тем, ряд авторов не признают нозологической самостоятельности ГБН, считая ее синдромом или симптомом, встречающимся при неврозах, депрессии, патологии шейного отдела позвоночника, мышц шеи и лица.

При лечении эпизодической ГБН приоритет имеют нелекарственные методы лечения, направленные на уменьшение мышечного напряжения: психотерапия, аутогенная тренировка, дыхательно-релаксационный тренинг, биологическая обратная связь (БОС), иглорефлексотерапия (ИРТ).

ГБН нередко вызывает длительное напряжение мышц в антифизиологических позах (работа за компьютером, пишущей машинкой, с мелкими деталями, вождение автомобиля). В связи с этим не нужно забывать о таких методах, как гимнастика, массаж, физиотерапия.

Необходимы реко­мендации по питанию, физической активности, уменьшению стресса.

Использование лекарственных препаратов при эпизодической ГБН должно быть однократным или производиться короткими курсами. ГБ можно купировать однократным приемом анальгетиков: нестероидных противовоспалительных средств, покрытых оболочкой таблеток аспирина, парацетамола, комбинированных анальгетиков (цитрамон, седальгин) или транквилизаторов (грандаксин). Можно рекомендовать однократный прием миорелаксанта сирдалуда в дозе 2 мг в сочетании с 400 мг нурофена.

При эпизодической ГБН, нарушающей социальную адаптацию больного, необходимо проводить короткие (месячные) курсы фармакологического лечения. Учитывая преобладание тревожных расстройств данной категории больных назначают грандаксин, клоназепам или альпрозалам.

Кроме того, необходима длитель­ная профилактическая терапия. Наиболее эффективными препаратами в этом случае являются трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин. Наилучшим методом лечения головных болей напряжения служит комбинация амитриптилина с нестероидным противовоспалительным препаратом (Derman H.S., 2008).

 

Мигрень

Мигрень — второй по частоте вид первичной ГБ, после ГБН. 70% пациентов с мигренью — женщины (Derman H.S., 2008).

Выделяют две формы мигрени: мигрень без ауры (простая мигрень) и мигрень с аурой. Простая мигрень наблюдается чаще (65%).

При мигрени с аурой перед типичным приступом боли или на высоте её возникает аура, чаще всего в виде зрительных нарушений, напоминающих зигзаги, искры, вспышки. Сенсорная аура в виде ощущений онемения в конечностях встречается реже, чем зрительная.

Во время мигренозной ауры может развиться гемипарез, слепота на один глаз и другие нарушения. Симптомы мигренозной ауры кратковременны (не более 60 минут) и полностью обратимы.

Мигрень — наследственно обусловленное заболевание, на течение которого влияют внешние и внутренние факторы.

Мигрень в детском возрасте имеет некоторые особенности:

1) боль часто носит двусторонний характер (у взрослых — гемикрания);

2) приступы обычно более часты и длятся более короткое время, чаще 1-4 часа;

3) чаще (до 50%) наблюдается мигрень с аурой;

4) часто выражен дискомфорт в животе с тошнотой, иногда рвотой;

5) во время приступа мигрени ребенок часто выглядит бледным, прекращает все виды деятельности и ложится в постель;

6) обычно отмечаются свето- и звукобоязнь;

7) если ребенок засыпает, головная боль практически никогда не возобновля­ется после пробуждения;

семейный анамнез мигрени положителен в 70-90% случаев (Wilfong A.A., 2008).

Отмечено 2 пика увеличения частоты ГБ: в 7 лет (стресс первого класса) и в 13–15 лет (пубертат).

Мигрень в пожилом возрасте наблюдается в 2 раза реже, чем в молодом, это связано с влиянием половых гормонов на проявления этого заболевания. До пубертатного периода чаще страдают мальчики, после этого заболевае­мость мигренью значительно выше у девочек.

У 50% женщин мигрень “проходит” с наступлением климакса.

 

В развернутом мигренозном приступе выделяют пять фаз (Derman H.S., 2008).

1. Продромальная фаза. Продром начинается за несколько часов или дней до появления головной боли и включает изменение настроения, поведения, аппетита.

2. Аура. Возникает не более чем за час до развития головной боли.

3. Головная боль. В типичных случаях боль бывает односторонней и имеет пульсирующий характер.

4. Фаза регресса головной боли.

5. Постдромальная фаза. После окончания приступа головной боли могут от­мечаться постдромальные явления, например ощущение «похмелья».

 

Таблица 24.1. Основные симптомы мигрени (без ауры) и ГБН

Симптомы	Мигрень	ГБН
Характер боли	Пульсирующая средней интенсивности	Непульсирующая, сдавливающая, сжимающая, монотонная слабой или средней интенсивности
Локализация	Лоб, висок, периорбитальная область. Гемикранический, реже двусторонний характер	Двусторонние боли: преимущественно в височных областях, может распростра­няться кпереди — в область лба и кзади — в затылочную область (некоторые пациенты сравнивают с ощущением болезненного стягивания головы обручем, каской)
Длительность приступов	4–72 ч.	От 30 минут до 7 дней
Суточное распределение	В течение всех суток, чаще при пробуждении	В течение всего дня. Крайне редко ночью во время сна
Сопровождающие симптомы	Тошнота, рвота, фоно- и фотофобия	Напряжение перикраниальных мышц, мышц шеи, тревожно-депрессивные и астенические симптомы
Поведение во время приступа	Больной лежит в изолированной от шума и света комнате. Повседневная деятельность усиливает боль	Больной продолжает обычную деятельность. Легкая физическая нагрузка не усиливает боль
Частота приступов	Приступы несколько раз в месяц	Перманентный характер боли. Эпизодическая ГБН: менее 15 дней с болью в месяц. Хроническая ГБН: более 15 дней с болью в месяц
Межприступный период	Нерегулярен: дни, недели, реже месяцы	Четких ремиссий нет. Перманентная, периодически усиливающаяся боль

 

Четко связь с приступами мигрени установлена только в отношении красного вина. Тем не менее, установлено, что следующие продукты питания могут провоцировать приступы (Derman H.S., 2008).

· Продукты, богатые тирамином (сыр, красное вино). При повышенной чувствительности к тирамину (20% больных мигренью) ограничение перечисленных продуктов может уменьшить количество мигронозных атак.

· Продукты, содержащие натрия глутамат (блюда китайской и мексиканской кухни).

· Продукты, содержащие нитраты (продукты холодного копчения — салями, копченые сорта мяса).

· Маринованные, соленые, квашеные продукты.

· Алкогольные напитки (особенно красные вина).

· Напитки, содержащие кофеин.

 

У женщин приступы возникают до, во время и сразу после менструации или во время овуляции. Основная причина развития приступов — повышение уровня эстрогенов, регулирующих менстру­альный цикл. Прием противозачаточных препаратов, влияющих на уровень эстро­генов, повышает частоту развития головных болей во время менструации. Мигрень во время менструаций лечат нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), эрготамином, бета-блокаторами.

Во время беременности женщина «защищена» от приступов мигрени благодаря относительно постоянному уровню эстрогенов и прогестерона. Если мигрень во вре­мя беременности сохраняется, обычно после первого триместра приступы прекраща­ются. В первом триместре беременности назначать препараты для лечения мигрени не рекомендуется, поскольку они могут оказывать тератогенное действие (Шик Л., 2011).

Лечение мигрени.

1. Симптоматическое лечение: анальгетики, которые специфически не дей­ствуют на механизм развития мигренозной головной боли (аспирин, ибупрофен, ацетаминофен, кодеин и меперидин). По возможности следует избегать длительно­го применения наркотических препаратов (Wilfong A.A., 2008).

2. Купирующая терапия: вазоактивные средства, которые действуют на сосу­ды таким образом, что головная боль прекращается не достигая полного развития. Наиболее эффективно купируют мигренозный приступ препараты эрготамина, мидрин и триптаны.

3. Профилактическое лечение: препараты, которые пациент принимает каж­дый день для предупреждения головной боли — нестероидные противовоспали­тельные препараты (аспирин), бета-блокаторы, антагонисты кальция, противо-эпилептические препараты (вальпроат натрия), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), антагонисты серотонина (ципрогептадин и метисергид), селек­тивные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин).

Бета-блокаторы предпочтительнее использовать в тех случаях, когда приступ мигрени сопровождается зрительными симптомами, такими как вспышки света, молнии, мерцающая скотома. При наличии тревоги, депрессии, нарушений сна показаны трициклические антидепрессанты. Проведенные исследования показали, что по эффективности препараты различных групп примерно равны. Возможно использование небольших доз аспирина. Уменьшение агрегации тромбоцитов препятствует выделению из них свободного серотонина и предотвращает развитие мигренозной атаки. Наилучший эффект дает вечерний прием при ночных приступах мигрени.

Для купирования головной боли при беременности могут применяться ацетаминофен или малые дозы аспирина. Только в случае их неэффективности возможно применение наркотических анальгетиков. Наиболее безопасным из них при бе­ременности, по-видимому, является кодеин. С целью профилактики мигренозных приступов возможно применение ципрогептадина (перитола) или трициклического антидепрессанта.

При беременности противопоказаны производные эрготамина и любые препараты, вызывающие вазоспазм (Derman H.S., 2008).

Используют также психотерапию, БОС, гимнастику с акцентом на шейный отдел позвоночника, массаж воротниковой зоны, водные процедуры, ИРТ.

 

Кластерная головная боль

Средний возраст начала кластерной головной боли — около 25 лет, но она может впервые возникать и позже — до 45 лет. Стра­дают преимущественно мужчины (90%) (Derman H.S., 2008).

Кластерная головная боль характеризуется внезапным началом, без ауры. Боль необычайно интенсивна и локализуется вокруг глазного яблока или за ним, строго с одной стороны. Длительность приступа — 20-60 минут. Во время приступа на стороне боли больные нередко отмечают заложенность носа или выделения из него, покраснение глаза, появление испарины на лице, парциальный синдром Горнера (птоз и миоз).

Приступы головной боли возникают в течение коротких периодов времени, ко­торые называются кластерными. Типичный кластерный период длится от четырех до восьми недель. Во время такого периода приступы могут возникать ежедневно, с периодичностью один-два раза в день. Интервал между кластерными периодами может составлять от шести месяцев до года.

У 67% пациентов кластерная головная боль возникает эпизодически, у 33% больных периоды ремиссии отсутствуют, а приступы головной боли повторя­ются с периодичностью от 1 до 4 раз в месяц (Derman H.S., 2008).

Дифференциальный диагноз нужно проводить с невралгией тройничного нерва, менструальной мигренью ивоспалением придаточных пазух носа.

 

Для купирования приступов кластерной головной боли используют(Derman H.S., 2008):

· Ингаляцию кислорода

· Локально применяющиеся местные анестетики

· Эрготамин

· Инъекции дигидроэрготамина

· Суматриптан