Глава 22. Психопатологические проявления соматических расстройств

 

Психические нарушения при соматических заболеваниях могут выра­жаться различными синдромами - от неспецифических астенических, различных невротических рас­стройств, аффективных нарушений до симптоматических сомато­генных психозов и психоорганических проявлений.

Среди пациентов терапевтических отделений многопрофильных соматических стационаров психогенные (невротические) реакции наблюдаются в 12,6% случаев, неврозы и невротические развития личности - в 7,8%, неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях в - 10,1%. Среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц неврозоподобные расстройства (при сосудистых, инфекционных, травматических поражениях головного мозга) отмечены в 7,3% случаев. В поликлиниках частота пограничных психических расстройств оказывается еще большей (51,6% больных). Невротические реакции в поликлинике выявлены у 9,3% обследованных, неврозы - у 5,6%, неврозоподобные расстройства - у 23,1% больных (Александровский Ю.А., 2002).

Психика больного с начала заболевания оказывается в необыч­ном состоянии, так как в связи с болезнью нарушается привычный ритм жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования (Лакосина Н.Д. с соавт., 2005). Особую значи­мость для больного приобретают ощущения, которые вызываются обилием интероцептивных сигналов от внутренних органов вследствие имею­щихся в них изменений. Первоначально субъективно воспринимаемые диффузные или локальные (в обла­сти сердца, желудка, печени и т.д.) неопределенные ощущения трактуются как дискомфортные. Наряду с ними могут появляться и болевые ощущения. Физиологический дискомфорт и болевые ощущения связаны также с переживаниями тревоги и страха. При нарастающей интоксикации у больных появляется гипересте­зия, когда шум, свет, разговоры, прикосновение одежды становят­ся неприятными, появляются раздражительность, повышенная обидчивость и плаксивость. Привычные шумы делаются невыно­симыми, свет фонаря с улицы - раздражающим, разговоры окру­жающих приводят больного в «бешенство». Аппетит снижен, сон становится поверхностным, больные легко просыпаются. При бессоннице нередко возникают размышления о болезни и ее возможных последствиях, также мешающие заснуть.

Астения — самое типичное явление при соматических заболеваниях. Астенические состояния проявляются чрезмерной утомляемостью, иногда с самого утра, трудностью концентрации внимания, замедлением восприятия. Спон­танная вялость возникает без нагрузки или при незначительной на­грузке, держится продолжительное время и не проходит после отды­ха. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ра­нимость и обидчивость, выраженная отвлекаемость. Больные не пе­реносят даже незначительного эмоционального напряжения, быст­ро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Часто имеет место ги­перестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражите­лей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу.

Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания. Иногда за астению ошибочно может быть принята мышечная слабость при заболеваниях мышечной и нервной системы.

У лиц с соматическими заболеваниями часто наблюдаются также состояния спутанности, психозы, депрессия и личностные изменения (Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005). Психические нарушения могут быть острыми и прогрессирующими или иметь хроническое течение с минимальными изменениями. Это означает, что при выявлении психопатологии нужно учитывать возможность лежащего в ее основе соматического или неврологического расстройства, особенно при отсутствии у пациента психиатрических проблем в прошлом и психических болезней в семье, а также при появлении симптомов в возрасте старше 40 лет. Также должно настораживать наличие следующих проявлений:

- прогрессирующее снижение интеллекта;

- головных болей;

- обмороков;

- судорожных припадков;

- травм головы;

- нарушения зрения;

- слабости;

- нарушения координации;

- сердечно-легочных жалоб;

- недержания мочи;

- изменения веса;

- лихорадки.

Спутанность. Термин “спутанность” в клиническом обиходе означает неспособность удерживать связный ход мыслей. Состояния спутанности встречаются очень часто; они возникают главным образом остро, вследствие обратимого токсического или метаболического расстройства, оказывающего выраженное влияние на мозг. У пациента с острым состоянием спутанности обычно отмечаются нарушенное внимание, дезориентация, бессвязное мышление, нарушение цикла сон—бодрствование.

Высокий риск развития острых состояний спутанности имеется у пожилых больных, при повреждении мозга, у пациентов в послеоперационном периоде или перенесших ожог, а также у страдающих СПИДом (Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005).

 

Наиболее частые расстройства, связанные со спутанностью:

Интоксикации — алкоголем; лекарствами; растворителями; тяжелыми металлами; пестицидами; оксидом углерода

Состояния отмены — алкоголя, седативных/гипнотических средств

Алиментарный дефицит - тиамина (энцефалопатия Вернике), фолиевой кислоты, никотиновой кислоты

Метаболические расстройства - электролитные и кислотно-щелочные нарушения; заболевания печени, почек, поджелудочной железы

Инфекции — пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис

Эндокринопатии — гипо- и гипертиреоз, гипо- и гипергликемия

Структурная патология мозга — травма головного мозга, судорожные расстройства, инсульт, субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние, эпи- или субдуральная гематома, энцефалит

 

В отечественной психиатрии применяется термин “непароксизмальные выключения сознания”, объединяющий оглушение, сопор и кому.

Оглушение характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. Больные как будто дремлют, они аспонтанны, их движения замедлены, они с трудом дают односложные ответы на простые вопросы, задаваемые громким голосом. Легкой степенью оглушения является обнубиляция (затуманенность сознания), глубокая сомнолентность при оглушении предшествует переходу его в сопор.

При сопоре (лат. оцепенение, сон) сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия, при коме (греч. спячка) и они исчезают, нарушается дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность, тазовые функции.

 

Первичный и вторичный психозы. Сущность психоза состоит в утрате контакта с реальностью. Психоз принимает различные формы: галлюцинации, бред, психомоторные нарушения и изменения аффекта.

Первичный психоз, возникающий исключительно вследствие психического заболевания, чаще проявляется слуховыми галлюцинациями, более сложным и стойким бредом, при этом сохраняются ясность сознания и ориентация.

Вторичный (симптоматический) психоз часто обладает более внезапным началом, бо­лее резкими нарушениями уровня сознания и более очевидными интеллектуальными расстройствами. Симптоматический психоз с большей вероятностью вызывает зрительные галлюцинации без слуховых галлюцинаций; при нем наблюдается менее систематизированный бред.

Предвестниками помрачения со­знания часто бывают психические расстройства, которые возникают при закрытых глазах (психосенсорные расстройства и гипнагогические галлюцинации). В связи с этим большое значение имеет рас­спрос больных, особенно при жалобах на бессонницу. Вслед за рас­стройством сна, гипнагогическими либо гипнопомпическими гал­люцинациями может развиться делириозное помрачение сознания с неправильным поведением больного. По выходе соматически больного из психоза, как правило, имеют место значительные асте­нические явления.

Вторичный психоз может проявляться при следующих расстройствах:

- сложные парциальные судорожные припадки;

- синдром отмены алкоголя;

- лекарственные средства (бромкриптин, леводопа, таблетки для похудания, амфетамины и др.);

- метаболические нарушения (заболевания печени, почек, щитовидной железы, дефицит витаминов);

- рассеянный склероз;

- травма головного мозга;

- инсульт;

- мозговые инфекции;

- новообразования мозга;

- деменция (болезни Альцгеймера, Пика, Гентингтона, Вильсона).

Депрессия. Соматитические болезни могут проявляться клинической картиной, во всех отно­шениях типичной для депрессии. Ключевые аспекты, позволяющие отличать данных пациентов, включают:

- отсутствие предшествующих психиатрических проблем;

- неотягощенный семейный анамнез;

- отсутствие провоцирующего события;

- более поздний возраст начала;

- наличие сопутствующих соматических и неврологических симптомов.

Частыми соматическими и неврологическими причинами депрессии являются:

- лекарственные препараты (оральные контрацептивы, опиаты, бензодиазепины, барбитураты, метилдопа);

- инсульт;

- системная красная волчанка;

- новообразования мозга;

- травма головного мозга;

- рассеянный склероз;

- метаболические расстройства (нарушения функции щитовидной железы и надпочечников, заболевания печени, гипогликемия, рак поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта);

- деменция (болезни Альцгеймера, Паркинсона, Гентингтона).

 

Маниакальное состояние. Маниакальные со­стояния встречаются у соматических больных значительно реже, чем депрессивные, обычно они являются проявлениями интоксикации с нарастающей ги­поксией мозга или фазами психических аффективных расстройств. Характеризуются мании не свойственной ранее больным бол­тливостью и оживленностью: они шутят, смеются, веселят окружаю­щих, легкомысленно относятся к рекомендациям врачей.

Мания присутствует при различных соматических расстройствах, а также при последствиях травмы головы и судорожном расстройстве. Диагноз вторичной мании подтверждается сопутствующими неврологическими симптомами и впервые появляется в возрасте старше 40 лет.

Частые соматические и неврологические причины мании:

- лекарственные средства (напр., передозировка тиреоидных гормонов, амфетамины, кокаин, ингибиторы моноаминооксидазы, стероиды);

- гипертиреоз;

- судорожные расстройства (особенно сложные парциальные припадки);

- травма головы;

- инсульт;

- рассеянный склероз;

- деменция (болезни Гентингтона, Вильсона, Пика);

- новообразования мозга.

 

Личностные изменения. Слабые нарушения исходного характера и темперамента часто предвещают появление неврологических расстройств. Манеры поведения, мотивация, аффект, критика и контроль над импульсами могут сильно изменяться при болезни или повреждении мозга. Хотя изменить личность может практически любое заболевание или повреждение, следу­ющий перечень послужит клиническим руководством.

Соматические и неврологические причины личностных изменений:

- травма головного мозга;

- деменция (болезни Пика, Альцгеймера, Гентингтона, Вильсона, гидроцефалия);

- новообразования мозга;

- инсульт;

- рассеянный склероз;

- сложные парциальные судорожные припадки;

- злоупотребление лекарственными препаратами и алкоголем;

- нейросифилис;

- инфицирование ВИЧ;

- гипо- и гипертиреоз.

 

Тревога. У пациентов с тревогой, как правило, отмечаются опасение, страх, дрожь, беспокойство, головокружение, сухость во рту и сердцебиение. Такие признаки представляют собой обычный вегетативный ответ на психологический стресс, но также могут быть отражением не диагностированного соматического или неврологического заболевания. Подобно вышеописанным примерам, отсутствие соответствующей патологии в анамнезе, отсутствие провоци­рующего события и более поздний возраст начала подтверждают наличие лежащего в основе соматического расстройства. У большинства пациентов, страдающих эндокринными заболеваниями и сердечно-легочной патологией, часто обнаруживается тревога.

 

Конверсионное расстройство. У многих пациентов имеются симптомы, указывающие на наличие соматиче­ского или неврологического расстройства, которые, на самом деле, представляют собой бессознательные проявления эмоционального конфликта. Клиницист должен быть готов распознать данные проявления. Это необходимо для отделения истерических клинических черт от тех, которые могут возникать вследствие соматического или неврологического заболевания. Симптомы конверсионного расстройства часто встречаются у пациентов, страдающих установленным неврологическим заболеванием. Например, судорожные припадки не эпилептической этиологии могут встречаться у пациентов с установленным диагнозом судорожного расстройства. Такие традиционные признаки конверсионного расстройства, как чрезмерная слабость, неанатомические сенсорные нарушения и безразличие, могут отмечаться у пациентов, страдающих рассеянным склерозом и другими неврологическими рас­стройствами. Расстройства, часто сопровождающие истерию, включают:

- рассеянный склероз;

- мигрень;

- системную красную волчанку;

- нейросифилис;

- судорожные расстройства;

- эндокринные расстройства.