Глава 21. Соматоформные и диссоциативные расстройства у детей

Жалобы на соматическое неблагополучие, которые нельзя объяснить объективными признаками, часто встречаются у детей и подростков.

Дети и подростки в значительной мере повторяют основные паттерны “обусловленного болезнью поведения” взрослых. Это поведение предполагает способы реагирования на симптоматику, включая интенсивность обращения за медицинской помощью и степень изменения стиля жизни. Родители и воспитатели играют важную роль, реагируя (или не реагируя) на жалобы детей, преувеличивая (или преуменьшая) значение этих жалоб, содействуя (или наоборот) обращению ребенка в учреждение здравоохранения, а также его включению в обычную повседневную деятельность (либо исключению из нее) (Eminson D. M., 2002).

Соматизированные расстройства у детей и подростков начинают проявляться клинически в раннем детском возрасте, но более тяжелые расстройства обычно становятся явными с подросткового возраста. У детей младшего возраста (4–6 лет) трудное поведение также коррелирует с большим количеством жалоб. У двух детей с одинаковой симптоматикой этиология расстройств может значительно различаться.

Согласно классификации МКБ–10 (1996) только два вида расстройств являются специфичными для периода развития человека, а именно реакции адаптации и преходящие диссоциативные расстройства детского возраста.

Основные диагностические категории соматизированных расстройств у детей и подростков (Eminson D. M., 2002):

1. Расстройства адаптации – сочетание психологических симптомов (тревоги, раздражительности, вспыльчивости) и регрессивных форм поведения, таких как сосание пальца и недержание мочи (что может определяться и соматической патологией), возникающие как реакция на жизненные события или стрессы. Соматические симптомы обычно представлены головной болью, болями в животе и в суставах, но могут относиться также к любой системе организма и иметь сложную структуру.

2. Диссоциативные (конверсионные) расстройства (включают преходящие диссоциативные расстройства) – у детей и подростков наиболее распространенными клиническими проявлениями являются слепота, глухота, функциональные припадки, параличи и утрата чувствительности.

Соматоформные расстройства.

4. Синдром хронической усталости (неврастения) — критерии, принятые рабочей группой Ассоциации детской психологии и психиатрии (видоизмененные критерии для взрослых), в значительной мере заменили критерии неврастении, содержащиеся в МКБ–10.

К этим критериям относятся:

Чрезмерно выраженная усталость, нарушающая физическое и психическое функционирование (основной симптом).

Другие симптомы, включая разные болевые ощущения, головную боль, нарушение сна и трудности концентрации внимания.

Четко выраженное начало появления симптоматики, которая может следовать за вирусным заболеванием или может быть с ним не связана.

Продолжительность расстройства составляет не менее шести месяцев, хотя лечение может потребоваться раньше.

Могут наблюдаться симптомы тревоги и/или депрессии, что не противоречит диагнозу (другие психические нарушения, такие как нервная анорексия или депрессивное расстройство, следует отличать от синдрома хронической усталости).

5. Имитируемое расстройство: преднамеренное вызывание или имитация симптомов или нарушения функциональных возможностей — либо физических либо психологических; типичными являются повреждения кожи, век или роговой оболочки глаз, а также нанесение дополнительных повреждений в области имеющихся ран для того, чтобы препятствовать их заживлению.

Предрасполагающие факторы

Семья:

Наличие у многих членов семьи соматических симптомов (генетический компонент).

Недоверие к медицине.

Наличие в анамнезе родителей соматоформного расстройства, тревоги или депрессии.

Ребенок:

Факторы темперамента, включая добросовестность, эмоциональную лабильность, ранимость и чувство собственной неполноценности.

Жестокое эмоциональное отношение к ребенку в прошлом.

Низкий коэффициент умственного развития.

Трудности в коммуникабельности.

Провоцирующие патогенные факторы

Тревога, депрессия.

Стрессовые воздействия.

Соматические заболевания.

Проблемы во взаимоотношениях со сверстниками.

Низкая успеваемость в школе и когнитивная недостаточность.

Поддерживающие факторы:

Получение выгоды от роли больного.

Поведение специалиста, которое подкрепляет тревожные расстройства и роль больного.

Неправильное воспитание в раннем детстве и плохое отношение родителей (жестокое отношение, отсутствие заботы и “обусловленное воспитание” — выполнение пожеланий детей, когда они предъявляют соматические жалобы, а не тогда, когда они обращаются с другими просьбами) также коррелируют с возрастанием количества жалоб и обнаруживаются в анамнезе взрослых, имеющих много необъяснимых симптомов.