Сравнение истерических и органических расстройств

 

В справочнике DSM-IV приводятся три типа истерических соматоформных расстройств: конверсионное расстройство, соматизированное расстройство и соматоформное болевое расстройство (Перре М., Бауманн У., 2002).

В подавляющем большинстве врач имеет дело с полисимптомной истерией — у 93% больных обнаруживается сочетание 2-х–3-х и более истерических неврологических симптомов, диагностика истерии при наличии моносимптома требует большой осторожности и ответственности врача.

Чаще всего у больных истерией наблюдаются пароксизмальные состояния (истерические припадки и панические атаки) и истерические парезы и параличи, что делает эти синдромы особенно значимыми в диагностике истерии. Поскольку только в половине случаев они доминируют в клинической картине, то целенаправленное и активное выявление этих синдромов, в том числе и в анамнезе, существенно повышает степень правильной диагностики истерии (Вейн А.М., 2001).

Нарушение стояния и ходьбы, зрения и движения глазных яблок, речи и голоса, гиперкинезы также часто встречаются в картине полисимптомной истерии.

 

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Припадки с двигательными феноменами встречаются относительно редко. Чаще врач имеет дело с так называемой “утратой сознания” или психогенной ареактивностью, которая может сопровождаться падением больного.

Психогенные припадки дифференцируют прежде всего с эпилептическими. В пользу психогенного припадка свидетельствуют:

† характерный рисунок моторных феноменов (см.выше)

† значительная длительность припадка и прежде всего “утраты сознания” (более 10–20 минут)

† отсутствие стереотипности наблюдающихся припадков

† анализ провоцирующих факторов

† анализ эмоционально-экспрессивных феноменов в припадке (крики, стоны, слезы, целенаправленные агрессивные действия характерны для психогенного припадка).

 

НАРУШЕНИЯ ПОХОДКИ

Выделяют несколько типичных вариантов нарушений походки:

† атактическая — с перекрестом ног и внезапными шагами в сторону

† с волочением ноги

† с постоянным или периодическим подгибанием коленей.

 

ИСТЕРИЧЕСКИЕ ГИПЕРКИНЕЗЫ

Дрожание или тремор — самая частая форма гиперкинеза при истерии.

Выделяют следующие характерные особенности истерического тремора:

одновременно обнаруживаются признаки тремора покоя, постурального тремора (возникает в определенных позах) и тремора действия;

выявляется несоответствие между выраженностью тремора и сохранностью функций конечности (например, письма);

характерно внезапное эмоциогенное начало,

непрогрессирующее течение, спонтанные ремиссии,

неподатливость лекарственному лечению при положительном эффекте психотерапии и плацебо.

 

ЗРИТЕЛЬНЫЕ И ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ

РАССТРОЙСТВА

Занимают существенное место среди истерических симптомов. Наиболее часто обнаруживаются:

* концентрическое сужение полей зрения, выявляемое при периметрии окулистом

* сужение глазной щели (блефароспазм)

* двоение, сохраняющееся при взгляде одним глазом

* псевдонистагм.

 

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Большинство больных истерией, как правило, в качестве первой жалобы сообщают о болях в голове, шее, позвоночнике, межлопаточной области, руках, ногах и т.д. В качестве типичных выделяют:

* острые, угрентного характера боли меняющейся локализации, в анамнезе у таких больных повторные “инфаркты”, “почечная и печеночная колика”, “острый живот”)

* болевые синдромы, тесно связанные с истерическим моторным дефектом как по локализации, так и по динамике.

 

ИСТЕРИЧЕСКИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Разнообразные синдромы: пароксизмальные чихания и вздохи, привычный кашель, двигательные нарушения голосовых связок (психогенный стридор). Они чаще встречаются у детей, подростков и молодых людей.

Психогенный стридор — это истерический синдром, проявляющийся острой обструкцией (стенозом) верхних дыхательных путей. У больных наблюдается хрипяще-свистящее, затрудненное, сдавленное дыхание. Стридор обычно инспираторный.

Картина острой дыхательной недостаточности ориентирует врача на неоправданные ургентные процедуры — трахеальную интубацию, трахеотомию и накладывание трахеостомы.

Анамнестически обычно выявляются стрессогенные ситуации, предшествующие дебюту дыхательных расстройств, повторные эпизоды афонии, дисфонии, диспноэ и апноэ, утраты сознания. Дифференцировать следует со стридором органической этиологии, связанным с инородным телом или отеком гортани.

 

ИСТЕРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Ком в горле

Ощущение “кома в горле” традиционно считают признаком истерии, не случайно его называют “Globous hystericus”. У здоровых людей ощущение “кома в горле” часто сопровождают повышенную эмоциональность. По данным статистики в популяции эпизоды “кома в горле” встречаются у 6% женщин. 60% больных истерией на протяжении жизни периодически испытывали чувство “кома в горле”.

Больные обычно жалуются на “ощущение инородного предмета (комок, кол) в горле”, “чувство дискомфорта в горле”, “постоянное желание что-то проглотить” и др. Ощущение “кома в горле” может быть изолированным (у 20% больных) или сопровождаться другими симптомами (80%), в частности неврастеническими (слабость, головные боли, раздражительность, нарушение сна) или психогенными неврологическими симптомами (Вейн А.М., 2001).

У ряда больных ”ком в горле” может сопровождаться нарушениями дыхания и глотания. В первом случае это — ощущение затруднения дыхания или чувство удушья (обычно непосредственно предшествуют истерическому припадку). Психогенная дисфагия чаще наблюдается при навязчивых состояниях и может приводить к страху еды, отказу от пищи и значительной потере веса.

В плане дифференциального диагноза исключают органические заболевания, приводящие к возникновению данного синдрома. Спектр таких заболеваний достаточно широк и включает соматические (эзофагит, гастро-эзофагальный рефлекс, ахалазия, грыжа пищевода, антральный гастрит и др.), неврологические (остеохондроз шейного отдела позвоночника, нейрогенная тетания, поражение верхнего гортанного нерва, нервно-мышечные заболевания, мышечная дистония и т.д.), эндокринные (патология щитовидной железы), оториноларингологические (заболевания глоточных миндалин, гортани), онкологические.

 

Рвота, тошнота, отрыжка

Значительно чаще тошнота и эпизодическая рвота наблюдаются в структуре полисиндромной истерии. Нередко в этих случаях тошнота и рвота сопутствуют “тяжелым” головным болям.

 

ИСТЕРИЧЕСКИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Геморрагический синдром при истерии может проявляться:

* болезненными или безболезненными спонтанными синяками

* эпизоды кровохаркания

* кровотечения из различных органов (носа, ушей, глаз, маточные и др.).

 

 

Последствия истерических расстройств также могут отличаться от последствий соответствующих им физиологических заболеваний. Например, когда паралич нижней части туловища, начиная от талии, или параплегия возникает из-за повреждения позвоночника, мускулы ног больного атрофируются, если к ним не применяется физиотерапия. У тех же, чей паралич является результатом конверсии, мускулы обычно не атрофируются. Вероятно, они упражняют свои мускулы, сами того не сознавая. Точно так же люди, ослепшие благодаря конверсии, реже натыкаются на предметы, чем те, чья слепота имеет органические причины, и это говорит о том, что они видят, по крайней мере, кое-что, даже если и не осознают этого.

Себя психическими больными не считают. Настаивают на наличии у них соматической болезни, но быстро начинают считать свою болезнь нервной.

Перед выпиской почти у всех больных состояние резко ухудшается (механизм «бегства в болезнь»).

Очень любят говорить о своей болезни, часто только о ней и говорят. Болезнь становится способом привлечения к себе внимания, является способом внутреннего оправдания несоответствия "идеального Я" и реального Я, а также способом "бегства" от фрустрирующих жизненных событий.

Чаше истеро-конверсионные расстройства возникают как прояв­ление непродолжительных (ситуационных) невротических реакций, свойственных психопатам истерического склада. Однако они могут развиваться в рамках иных расстройств, что усложняет их диагностику.

Основными дифференциально-диагностическими признаками истеро-конверсионных расстройств считаются (Лакосина Н.Д. с соавт., 2005):

1)атипичность, необычность проявлений, включая локализа­цию;

2)гротескность, чрезмерная яркость жалоб, демонстративность, преувеличенность страданий;

3)особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), связанная с наличием конфликтной ситуации;

4)возникновение или усиление симптоматики в присутствии эмоционально значимых лиц;

5) понятность с позиций принципа «условной желательности устройств» — возникают такого рода расстройства, которые позволяют больному достичь выгоды, разрешить конфликтную ситуацию в свою пользу;

6)наличие в возникновении и динамике расстройств механизмов «бегства в болезнь», ухода из непереносимой ситуации, внуше­ния и самовнушения;

7)исчезновение или ослабление симптоматики после разреше­ния трудной ситуации или удовлетворении эмоциональных потреб­ностей;

8)«выбор» органа или системы связан с их функциональной сла­бостью, врожденной недостаточностью, т.е. по принципу «слабого звена».

Хотя в большинстве случаев речь идет о невротических реакциях (сравнительно быстро проходящих функциональных расстройствах), они могут иметь и «фасадный» характер, т.е. как бы вуалировать начальные признаки психического (например, шизофрения), неврологического (рассеянный склероз и др.) или соматического (например, oпyxоли, инсульт и др.) заболевания. Поэтому врач должен прежде всего исключить наличие органической патологии, представляющей опасность для жизни больного.

 

Глава 24. Головные боли

 

Приблизительно 45% взрослого населения когда-либо отмечали интенсивную или приводящую к нетрудоспособности головную боль (ГБ) (Derman H.S., 2008).

У некоторых больных причиной ГБ являются органические заболевания. Наиболее частыми серьезными заболеваниями, первым проявлением ко­торых может быть ГБ, являются:

- опухоль головного мозга;

- абсцесс головного мозга;

- субдуральная гематома;

- внутримозговое кровоизлияние;

- субарахноидальное кровоизлияние;

- менингит;

- артериальная гипертензия;

- глаукома.

 

ГБ может являться сигналом серьезного неврологического заболе­вания в следующих случаях (Derman H.S., 2008):

- внезапное начало интенсивной ГБ;

- ГБ, сопровождающаяся угнетением сознания, лихорадкой, эпи­лептическими припадками;

- появление ГБ или изменение характера ранее отмечавшейся ГБ в возрасте старше 50 лет.

 

У пациентов, жалующихся на ГБ крайне высокой интенсивности, сле­дует исключать субарахноидальное кровоизлияние — наиболее частую причину вне­запной («как гром среди ясного неба»), интенсивной, полностью нарушающей трудоспособность пациента головной боли. Субарахноидальное кровоизлияние — это экстренная нейрохирургическая патология (Шик Л., 2011).

В других случаях пациенты страдают от первичной ГБ, наиболее частые причины которой ГБ напряжения, мигрень и кластерная головная боль. Первичная ГБ протекает относительно благоприятно, но она может снижать качество жизни пациента.