Кардиалгии в структуре психовегетативного синдрома

Кардиалгии с выраженными вегетативными нарушениями. Наиболее часто встречающийся вариант болей в сердце. Локализация болей чаще связана с зоной верхушки сердца, областью левого соска.

Характер болевых ощущений разнообразен: ноющие, колющие, давящие или сжимающие.

Течение болей чаще всего волнообразное. Для них не характерно уменьшение под действием нитроглицерина и исчезновение по окончании физической нагрузки. Кардиалгии психовегетативного характера, как правило, успешно устраняются приемом валидола и седативных средств.

Наличие болей в течение многих лет повышает вероятность того, что боли в области сердца не связаны с органическими заболеваниями.

Наличие тревожных, панических проявлений у больных с кардиалгией, установление особенностей личности — один из критериев диагностики психогенного генеза имеющихся у больных симптомов.

Выделяют два основных критерия и три дополнительных, которые можно использовать для диагностики психогенной боли любой локализации.

Основные критерии:

* преобладание множественных и пролонгированных болей

* отсутствие органической причины боли или явное несоответствие интенсивности жалоб породившей их органической находке

Три дополнительных критерия:

* существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома

* наличие боли освобождает пациента от нежелательной деятельности

* боль дает пациенту право на определенную социальную поддержку.

Ядро вегетативных нарушений у больных с жалобами на боль в области сердца — проявления гипервентиляционного синдрома: нехватка воздуха, неудовлетворенность вдохом, “ком в горле”.

Помимо расстройств дыхания, у больных с болями в области сердца встречаются и другие симптомы, тесно связанные с гипервентиляцией: парестезии в дистальных отделах конечностей, в области лица, изменения сознания (липотимии, обмороки), мышечные судороги в руках и ногах, дисфункция желудочно-кишечного тракта.

Кардиалгии с невыраженными вегетативными расстройствами. Боли в этом случае локализованы в области сердца, носят постоянный характер. Термин “боль” достаточно условен по отношению к тем ощущениям, которые испытывает пациент. Речь скорее идет о сенестопатических проявлениях в рамках ипохондрической фиксации на области сердца. Выявление у больного его представлений о болезни обнаруживает, как правило, наличие разработанной концепции болезни, с трудом поддающейся коррекции. Несмотря на то, что боль чаще всего незначительная, пациент озабочен своими ощущениями настолько, что грубо изменяются его образ жизни.

В литературе подобные явления получили название кардиофобического и кардиосенестопатического синдромов. Они чаще встречаются у мужчин.

 

Вертеброгенные кардиалгии. Остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника нередко обуславливает ощущения боли в области сердца. Характерное отличие этих кардиалгий — связь боли с движением позвоночника (сгибание, разгибание, повороты шеи и туловища), усиление болей при кашле, чихании, натуживании.

 

Лечение кардиалгий. Кардиалгии психогенной природы требуют в первую очередь коррекции психических расстройств. С успехом применяется психотерапия (рациональная и поведенческая терапия, гипноз), ориентированная в основном на осознание больным связи своих болей с психогенными факторами. Если в клинической картине присутствуют расстройства гипервентиляционного или тетанического характера, показано назначение витамина D_3, препаратов кальция, проведение коррекции дыхательных расстройств (дыхательная гимнастика, БОС).

Боли вертеброгенной природы требуют комплексного лечения: болеутоляющие средства, центральные миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства.

 

 

Глава 27. Абдоминалгии

 

Острые боли в животе являются основной жалобой, по крайней мере, у одного из 20 больных, поступающих в отделение неотложной помощи. Наиболее частым окончательным диагнозом в этих случаях является «боль в животе неясной этиологии» (41,3%). Три других наиболее распространенных состояния также не требуют хирургического вмешательства: гастроэнтерит (6,7%), воспалительные заболевания органов тела (6,7%) и инфекции мочевых путей (5,2%). Наиболее распространенная хирургическая патология — аппендицит — встречается лишь в 4,3% случаев.

Абдоминалгии имеют, как правило, полифакторную этиологию, главными звеньями которой выступают психогенные, нейрогенные, эндокринные, метаболические и другие механизмы. Подобные боли обозначаются расплывчатым термином “неорганические”.

Психогенный характер хронических болей определяется у 40% пациентов с абдоминалгиями.

Психические факторы и вегетативная дисфункция играет важнейшую роль в патогенезе так называемых неорганических (психогенных) заболеваний ЖКТ. При этом существуют две ситуации, когда боли в животе могут быть ведущим проявлением болезни. Это синдром раздраженного кишечника и синдром желудочной диспепсии.

Синдром раздраженного кишечника — хронические боли в животе, сочетающихся с нарушением функции кишечника (понос, запор) при сохранном аппетите и массе тела, продолжительностью не менее 3-х месяцев, при отсутствии органических изменений ЖКТ. Боли могут быть тупыми или острыми, постоянными или приступообразными, длительностью от нескольких минут до нескольких часов. В 90% случаев боль сопровождается поносом или запором. Тревожные и депрессивные расстройства встречаются у 80% больных с синдромом раздраженного кишечника.

Синдром желудочной диспепсии проявляется болью в животе, дискомфортом или тошнотой, которые возникают периодически и держатся не менее месяца. Боли сочетаются с ощущением тяжести, давления и переполнения после еды в эпигастральной области, сопровождаются отрыжкой воздухом или пищей и неприятным металлическим вкусом во рту. Пациентов обычно беспокоит урчание, усиление перистальтики, понос, реже запор.

 

Периодические боли в животе у детей. Преходящие эпизоды болей в животе встречаются у детей в 12% случаев, чаще всего это девочки 9-10 лет. Только в 10% удается найти органическую основу этих абдоминалгий. Боль в животе, не имеющая в своей основе органических изменений, встречается у 90–95% детей, страдающих нарушениями ЖКТ.

Обычно определение функциональной боли в животе строится на основе критериев английского педиатра Apley (1975):

1. У ребенка в последние годы было по крайней мере три периода с болями без известной соматической причины.

2. Боли продолжались в течении какого-то времени, по крайней мере трех месяцев.

3. Интенсивность боли влияла на социальную активность ребенка.

 

У младших детей боль в животе обычно локализуется вокруг пупка, продолжительность ее меньше получаса и редко превышает три часа. Боль в животе может возникать в виде одного приступа, но может повторяться и несколько раз в день. В большинстве случаев боль в животе дебютирует в возрасте 5-10 лет. Обычные симптомы – это отсутствие аппетита, плохое самочувствие, рвота, бледность. Боль в животе часто сопровождается другими болевыми симптомами. Примерно у половины детей с болью в животе болит и голова.

Периодические боли в животе у детей могут быть частью сложной системы различных субъективных соматических проблем, соматизирующего синдрома, где обычны и другие формы боли. Соматизирующий синдром с множественными соматическими проблемами без известной медицинской этиологии возникает у 1-8% подростков в школьные годы. Множественные соматические проблемы появляются чаще у подростков с эмоциональными нарушениями (Tayloretal., 1996). Нередко причиной хронических болей в животе у ребенка может быть пережитый им как в семье, так и вне ее стресс. Считается, что ранее пережитые негативные события влияют на возникновение хронических болей в равных отношениях у детей как с органическим генезом, так и без него. Дети зачастую не могут идентифицировать конкретные причины боли. Примерно для половины детей с болями в животе пребывание в школе является причиной проблемы.

Обычно такой же тип боли, как у ребенка, имеется как у его родителей, так и у братьев и сестер. Семейная отягощенность болью может зависеть от наследственных конституционных черт или быть результатом социального воздействия, где симптомы боли «моделируются» через родителей, друзей и других людей в окружении ребенка.

Лечение. Фармакологическое лечение периодических болей в животе у ребенка не оправдало себя. Некоторым детям может помочь 6-8 недельный режим питания с повышенным содержанием клетчатки.

Прогноз. Для детей младшего школьного возраста прогноз очень хороший, и часто боль в животе исчезает без лечения. Для детей в подростковом возрасте с такими симптомами, как плохое самочувствие, рвота, головная боль и психические проблемы, прогноз значительно хуже. Примерно у 25% детей периодическая боль в животе может перейти в проблемы, связанные с головной болью. Даже если примерно половина из них избавится от проблем в период полового созревания, рецидив может произойти в последующие годы. Достаточно много детей с периодическими болями в животе продолжают страдать от них и в дальнейшем. Наличие внешних стрессовых факторов ухудшает прогноз для таких детей.

 

 

Глава 28. Боли в спине

 

Около 20% взрослого населения страдают от периодически повторяющихся болей в спине. Хроническое течение болей в спине отмечается у 4% людей, чаще всего в возрасте от 30 до 45 лет.

Боль в спине — вторая по частоте причина обращения к врачу (после респираторных заболеваний). Боли в спине могут быть первым проявлением серьезного органического заболевания (опухоли позвонков, рак легкого).

Боль в спине при заболеваниях внутренних органов — достаточно частый симптом. Она наблюдается при сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, в том числе инфаркт миокарда, аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии), болезнях органов дыхания (пневмоторакс, долевая пневмония, плеврит), болезнях пищевода (эзофагоспазм, эзофагит), болезнях органов брюшной полости (холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, панкреатит), инфекциях (опоясывающий лишай, инфекционный эндокардит), патологии мочеполовой системы.

Выделяют симптомы, которые заставляют прежде всего подумать о грозных заболеваниях. Это пожилой возраст, быстрое нарастание боли, отсутствие связи боли с движением (её интенсивность постоянно высока и не зависит от положения тела и движений), резкое похудание, лихорадка, высокий подъем АД, аритмия, одышка.

Перечисленные причины болей в спине наблюдаются в 8–10% случаев, однако именно их надо исключать в первую очередь, проводя детальное обследование больного.

Основные причины болей в спине можно разделить на две больше группы: вертеброгенные и невертеброгенные.

 

Одной из наиболее частых причин вертеброгенных болей в спине является остеохондроз позвоночника — дегенеративно-дистрофическое заболевание, затрагивающее межпозвоночный диск, связки, тела позвонков, мелкие суставы и мышцы.

Радикулопатия или корешковый синдром как осложнение остеохондроза встречается только в 5–8% случаев. Ранее был принят термин радикулит. Однако это название с окончанием “ит” не соответствовало сути патологического процесса, так как корешок поражается не вследствие инфекционного процесса, а в результате микротравматизации окружающими тканями. В ответ на микротравматизацию в корешке появляются отек, ишемия, непецифическое воспаление.

Радикулопатиям свойственны стреляющие боли в спине с распространением болей по ходу пораженного корешка вплоть до пальцев кисти или стопы. Корешковая боль может усиливаться при кашле, движениях в позвоночнике, во время сна. Как правило, радикулопатии всегда сочетаются с рефлекторным спазмом мышц.

Основная причина болей в спине невертеброгенного характера — миофасциальные болевые синдромы, при которых мышца страдает первично, а не вслед за нарушениями в позвоночнике. Раньше их называли мышечным ревматизмом, миалгией.

Миофасциальные болевые синдромы вызываются многочисленными причинами:

* Аномалии развития костно-мышечного скелета

* Позное перенапряжение в антифизиологических положениях, чаще всего связанное с особенностями профессиональной деятельности

* Длительная иммобилизация мышц (долгое сохранение одной позы во время глубокого сна, иммобилизация конечности при вывихах и переломах)

* Сдавление мышц лямками тяжелых сумок, рюкзаков.

* Переохлаждение мышц

* Психические факторы. Эмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением.

* Болезни висцеральных органов и суставов. Практически любая соматическая патология может сопровождаться миофасциальным болевым синдромом. Болевая импульсация с пораженного висцерального органа или сустава приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для иммобилизации сустава или создания мышечного защитного напряжения вокруг больного органа.

* Перегрузки нетренированных мышц. При непривычной длительной работе слабых мышц в них может возникать миофасциальная патология. С подобной причиной развития болей обращаются пациенты после сезонных работ.

* Растяжение мышц с их последующим спазмом при внезапном, неудачном повороте, прыжке.

 

Лечение. Лечение болей в спине разделяют на три периода: терапия острого, подострого периода и ремиссии. Опорным пунктом такого разделения является боль.

Острым считается период, во время которого существуют спонтанные боли или боли покоя.

В подострый период боли в покое исчезают и остаются лишь боли, провоцируемые движением.

В периоде ремиссии болевой синдром отсутствует.

 

Первое условие лечения боли в спине в острый период — создание покоя пораженным мышцам. При остеохондрозе позвоночника с радикулопатией рекомендуется иммобилизация позвоночника. Рекомендуется спать на щите, положив на него матрац, и вставать с постели только для отправления физиологических потребностей. Больному надо лежать в той позе, при которой он не испытывает боли. Рекомендуется легкое сухое тепло. Глубокое прогревание, например, горячие ванны, противопоказаны в острый период. Возможно применение различных растираний мазями и гелями (финалгон, випросал, випратокс). Неплохой эффект дают перцовый пластырь и обычные горчичники.

Применяют нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетические средства. Оправдано применение мышечных релаксантов, которые позволяют разорвать порочный круг: боль — мышечный спазм — боль (мидокалм, сирдалуд). Сирдалуд обладает мышечно-релаксирующим и анальгетическим эффектом.

Постельный режим в острой фазе болей в спине не столь полезен, как ранее предполагалось. Постельный режим, как оказа­лось, не только не ускоряет выздоровление, но, более того, в некоторых случаях он замедляет восстановление. Тем не менее, пациентам, которые отмечают улучшение от постельного режима, он может быть рекомендован на 1-2 дня. В острой фазе не удалось показать полезность физических нагрузок, но они очень важны в лече­нии хронической боли в спине. В целом наилучшей рекомендацией большинству пациентов с острой болью в спине будет как можно более быстрое возвращение к нормальной активности без постельного режима или физических нагрузок. Но при этом пациентов необходимо предупредить о необходимости во время острой фазы болей избегать поднятия тяжестей, скручивания туловища (поворотов), вибрации туловища. При хронической боли в спине эффективна интенсивная программа фи­зических упражнений (Wright R.J., Inbody S.B., 2008).

Существенную роль в лечении болей в спине играют мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия, ЛФК. Эти методы наиболее широко применяются в подострый период.

Правильная осанка, правильное положение за рабочим столом при работе с компьютером, правильный режим работы с периодическим расслаблением мышц каждые 30 минут — залог предотвращения рецидивов.