Глава 29. Обмороки (синкопальные состояния)

 

Обморок (синкопа) — приступ кратковременной потери сознания и нарушения постурального тонуса с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. (Syncope — с греческого “кратковременный обрыв, пауза”).

Коллапс - сосудисто-регуляторное нарушение, проявляющееся пароксизмальным падением, но потеря сознания при этом необязательна.

Предсинкопальные проявления, предшествующие потере сознания, длятся чаще всего от 4–20 секунд до 1–1,5 минут и проявляются ощущением дискомфорта, холодным потом, “туманом” перед глазами, головокружением, шумом в ушах, тошнотой, бледностью.

Потеря сознания обычно длится 6–60 секунд. Чаще всего наблюдаются бледность и снижение мышечного тонуса, неподвижность, слабый, нерегулярный пульс, снижение АД, поверхностное дыхание. Глаза у пациента закрыты, зрачки расширены. При глубоких синкопах возможны несколько тонико-клонических подергиваний, непроизвольное мочеиспускание.

Больной быстро приходит в себя, достаточно правильно ориентируясь в пространстве и времени. Обычно пациент напуган случившимся, бледен, отмечается тахикардия, общая слабость.

 

 

НЕЙРОГЕННЫЕ ОБМОРОКИ

 

Вазодепрессорный обморок

Вазодепрессорный (простой, вазомоторный) обморок — самый частый вариант кратковременной потери сознания, он наступает в результате выраженного расширения периферических сосудов. Встречается преимущественно у лиц женского пола, в молодом возрасте.

Среди провоцирующих факторов появления синкопальных состояний чаще всего отмечаются испуг, тревога, страх, связанные с неприятными известиями, видом крови или обморока у других, ожиданием и проведением взятия крови, стоматологическими процедурами. Нередко синкопы наступают при возникновении болей. Наступлению обморока часто способствуют ортостатический фактор (длительное стояние в транспорте, в очереди и т.д.), пребывание в душном помещении, недосыпание, жаркая погода, употребление алкоголя, лихорадка.

Во время обморока больной обычно неподвижен, кожа серо-зеленого цвета, холодная, покрыта потом, систолическое АД падает до 55 мм рт.ст. Горизонтальное положение приводит к быстрому повышению АД, в редких случаях гипотензия может длиться несколько минут.

В некоторых случаях вставание больного приводит к повторному обмороку.

Существенно облегчает диагностику этих обмороков выявление психовегетативного синдрома (эмоциональная лабильность, тревожность, повышенная раздражительность, фобии, пониженное настроение), отсутствие эпилептических признаков, исключение кардиальной и другой соматической патологии.

Для вазодепрессорных обмороков характерно наличие не одного, а целого ряда провоцирующих факторов при наиболее значительном ортостатическом факторе.

Лечение вазодепрессорных обмороков заключается в нормализации вегетативных функций, коррекции эмоциональных нарушений. Важно объяснить больному необходимость общеукрепляющих мероприятий: закаливания, гимнастики, спорта, контрастного душа, плавания, регулярного полноценного питания, отказа от вредных привычек (курение, спиртные напитки), активного образа жизни.

Для уменьшения астенических проявлений у этих больных рекомендуется применение стимулирующих средств (женьшень, элеутерокок, витамины).

 

Гипервентиляционные обмороки

Выделяют два типа гипервентиляционных обмороков: гипокапнический и вазодепрессорный. Выявленные варианты в чистом виде встречаются редко, чаще в клинической картине преобладает тот или иной вариант.

Гипокапнический тип гипервентиляционного обморока встречается при гипервентиляционном синдроме. Следует отметить, что упорная гипервентиляция в этих ситуациях может быть выражением либо развивающейся у больного панической атаки с ярким гипервентиляционным компонентом (гипервентиляционный криз), либо истерического припадка с усиленным дыханием.

Важная особенность гипокапнического типа гипервентиляционных обмороков — длительный предобморочный период (липотимия) продолжительностью минуты, десятки минут.

Другая особенность — отсутствие внезапной потери сознания. Вначале возникает ощущение нереальности окружающего. В ряде случаев больные указывают на отсутствие полной утраты сознания и сохранность восприятия некоторых феноменов внешнего мира (например, обращенной речи) при невозможности реагировать на них. Потеря сознания также может быть значительно длительнее, чем при простых обмороках (до 10–30 минут). Понятие “обморок” по отношению к этим больным не совсем адекватно, скорее всего речь идет о своеобразном “трансовом” измененном состоянии сознания.

Вазодепрессорный вариант гипервентиляционного обморока связан с особым влиянием гипервентиляции на сосуды. Гипервентиляция вызывает перераспределение крови в системе мозг — мышцы, а именно: снижение мозгового и увеличение мышечного кровотока.

Клиническая картина данного варианта обморочного состояния заключается в наличии двух важных компонентов, обусловливающих некоторые отличия от простого варианта вазодепрессорного обморока. Во-первых, это более “богатая” парасинкопальная клиническая картина, выражающаяся в том, что психовегетативные проявления значительно выражены как в пре-, так и в постсинкопальном периоде. Чаще всего это эмоциональные, вегетативные, в том числе гипервентиляционные симптомы. Кроме того, в ряде случаев возникают карпопедальные тетанические судороги.

Другой важный компонент в клиническом выражении гипервентиляционного вазодепрессорного обморока — его частое сочетание с расстройством сознания гипокапнического типа. Наличие элементов измененного сознания в предсинкопальном периоде и феноменов мерцания сознания в период утраты его формирует в ряде случаев необычный клинический рисунок. Может возникнуть ошибочное представление о ведущих истерических механизмах в генезе обморочных состояний у этих больных. Важный клинический признак данного варианта синкопы — повторные обмороки при попытке вставания у больных, находящихся в горизонтальном положении в постсинкопальном периоде. Ещё одна особенность вазодепрессорных гипервентиляционных синкоп — их развитие в любой ситуации, связанной с усиленным дыханием: жара, сауна, душные, закрытые помещения.

Терапия синкопальных состояний у больных с гипервентиляционными проявлениями во многом зависит от успешности лечения гипервентиляционного синдрома. В ряде случаев для профилактики этих обмороков достаточно избегать провоцирующих ситуаций (жара, духота и т.д.).

 

Никтурические синкопы

Никтурические синкопы возникают ночью после или (реже) во время мочеиспускания. В большинстве случаев синкопы развиваются у мужчин после 40 лет, обычно ночью или рано утром.

В лечении этой формы обмороков принципиальную роль играет выполнение превентивных мер: ограничение приема жидкости, отказ от алкогольных напитков, постепенное вставание с постели во время ночного пробуждения.

 

Ортостатические обмороки

Ортостатические обмороки — кратковременная утрата сознания, наступающая при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное или под влиянием длительного пребывания в вертикальном положении. Как правило, синкопы связаны с наличием ортостатической гипотензии.

Ортостатические обмороки — характерные проявления периферической вегетативной недостаточности (ПВН), при которой вследствие генерализованного поражения периферических вегетативных нейронов нарушается способность периферических сосудов (висцеральных, в мышцах ног и рук) к вазоконстрикции и развивается ортостатическая гипотензия. К характерным симптомам ПВН относятся также: генерализованная сухость кожи (гипогидроз), тахикардия в покое, нарушение функции ЖКТ (запоры, гастропарез), мочевого пузыря (атония мочевого пузыря), импотенция. Самые частые причины ПВН — сахарный диабет, хронический алкоголизм, аутоиммунные заболевания соединительной ткани, паркинсонизм.

Ортостатический обморок дифференцируют с вазодепрессорной синкопой. Для первого важна тесная, жесткая связь с ортостатическими ситуациями и отсутствие иных вариантов провокации, характерных для вазодепрессорного обморока. Вазодепрессорный обморок характеризуется более медленной, чем при ортостатическом обмороке, утратой и возвращением сознания. Ортостатические обмороки при ПВН наблюдаются, как правило, в пожилом возрасте.

Лечение ортостатических обмороков при ПВН заключается в увеличении объема циркулирующей жидкости и повышении АД. Пациентам следует избегать ситуаций, связанных с гипервентиляцией (сауна, жара, душное помещение), не переедать, не находиться длительное время в горизонтальном положении.

 

Психогенные синкопальные состояния

Истерические синкопы встречаются чаще, чем диагностируются. Их частота приближается к частоте простых (вазодепрессорных) обмороков.

Истерический псевдообморок — это особая форма поведения больного, являющаяся по существу телесной, символической, невербальной формой коммуникации, отражающей психологический конфликт. В определенных эпохах подобный способ был принятой в обществе формой выражения сильных эмоций.

Длительность утраты сознания может быть различной — секунды, минуты, часы. Когда речь идет о часах, правильнее говорить об “истерической спячке”. Во время нарушенного сознания (которое может быть неполным, о чем больные рассказывают после выхода из “обморока”) могут возникнуть различные судорожные проявления, часто экстравагантного характера. Попытка открыть глаза иногда встречает яростное сопротивление. Кожные покровы обычного цвета, частота сердечных сокращений, АД и ЭКГ в пределах нормы.

Важно выяснить, наблюдалась ли у него в анамнезе подобные и другие конверсионные проявления (эмоциогенное исчезновение голоса, нарушение зрения, чувствительности, движений).

 

Дисциркуляторные синкопальные состояния

В общемедицинской практике большую группу составляют пациенты пожилого возраста с поражением сосудов головного мозга. Ведущий симптом в клинической картине при этих нарушениях — приступы падений с нарушением сознания. В основе механизма их развития лежит кратковременное нарушение мозгового кровообращения.

Термин “синкопа” в данном контексте условлен. По существу речь идет о преходящем нарушении мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаке, проявляющимися потерей сознания и падением.

Дисциркуляторные синкопы могут сочетаться с так называемым дроп-атаками (внезапное снижение постурального тонуса и падение больного, но без потери сознания). При этом падение больного не обусловлено ни головокружением, ни ощущением неустойчивости. Больной падает при абсолютно ясном сознании.

Лечение этой категории больных проводится по всем правилам терапии сосудистой патологии головного мозга.

 

 

СОМАТОГЕННЫЕ ОБМОРОКИ

 

Кардиогенные обмороки

Смертность среди больных кардиогенными синкопами в 3 раза выше, чем у больных с другими вариантами обморочных состояний. Потеря сознания при кардиогенных синкопах возникает в результате падения сердечного выброса ниже критического уровня, необходимого для эффективного кровотока в сосудах мозга. Наиболее частые причины преходящего уменьшения сердечного выброса — болезни, связанные с механическим препятствием кровотоку (стеноз аорты, легочной артерии, врожденные пороки сердца), и нарушения ритма сердца.

В большинстве случаев причиной внезапной смерти становятся желудочковые тахиаритмии или инфаркт миокарда.

Подозрение на кардиогенную причину синкопы могут вызвать следующие признаки:

* Кардиологический анамнез в прошлом или в последнее время (ревматические заболевания, наличие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, лечение у кардиолога и т.д.)

* Поздний дебют синкопальных состояний (после 40–50 лет)

* Внезапность утраты сознания без предсинкопальных реакций, особенно когда исключена вероятность ортостатической гипотензии

* Цианоз кожных покровов в периоде утраты сознания и после него.

 

Гипогликемические синкопы

Наиболее часто гипогликемические синкопальные состояния наблюдаются у больных сахарным диабетом.

Выделяют два типа синкопальных состояний, которые могут встречаться при гипоглимии: а) истинная гипогликемическая синкопа и б) вазодепрессорный обморок, который может наступить на фоне гипогликемии.

 

Истинная гипогликемическая синкопа

Название “синкопа” для данной группы состояний достаточно условное. Речь может пойти об измененном состоянии сознания, при котором на первый план выступают сонливость, дезориентация, амнезия или, наоборот, состояние психомоторного возбуждения с агрессией, делирием и т.д. Характерны вегетативные расстройства: выраженная потливость, внутренняя дрожь, ознобоподобный гиперкинез, слабость. Характерный симптом — острое чувство голода. На фоне нарушающегося сознания, которое наступает относительно медленно, констатируются нормальные показания пульса и АД, независимость нарушения сознания от положения тела. При введении глюкозы все проявления исчезают.

 

Вазодепрессорный вариант гипогликемической синкопы

Измененное состояние сознания (сонливость, заторможенность) формирует условия для возникновения обычного вазодепрессорного обморока. Сочетание гипервентиляции и гипогликемии резко повышает вероятность возникновения обморока.

Частые провоцирующие факторы: физическое напряжение, голодание, период после приема пищи или сахара (сразу или спустя 2 часа), передозировка инсулина.

Важно выяснить, страдает ли больной сахарным диабетом и лечится ли он инсулином.

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ОБМОРОКИ

 

Обмороки могут вызвать лекарства, принимаемые больными или здоровыми лицами в избыточных количествах (неправильное назначение, передозировка, суицид и др.).

Препараты, способные вызвать лекарственные обмороки:

* b-блокаторы

* Центральные адренолитики (клофелин)

* Ганглиоблокаторы

* Нейролептики

* Транквилизаторы

* Дофаминсодержащие препараты (для лечения паркинсонизма).

 

Таблица 29.1. Дифференциальная диагностика различных классов синкопальных состояний

Диагностические критерии	Нейрогенные синкопы (вазодепрессорная синкопа)	Кардиогенные синкопы	Дисциркуляторные синкопы	Синкопы эпилептической природы
Предсинкопальные проявления	Головокружение, слабость, дурнота, потливость, нехватка воздуха, мелькание перед глазами, бледность, звон в ушах	Могут отсутствовать или возможны ощущения перебоев, боли в сердце	Могут отсутствовать или возникают кратковременные головокружения, боль в затылке, шее, тошнота, общая слабость	Могут отсутствовать или развиваются кратковременно в виде ауры
Клинические проявления синкопального состояния	Бледность, редкое глубокое дыхание, слабый нитевидный пульс, резкое падение АД	Бледность и цианоз, частое и поверхностное дыхание, пульс редкий или отсутствует, иногда тахикардия, АД снижено	Чаще всего бледность, может быть акроцианоз, дыхание поверхностное, пульс редкий, но может быть частый, АД разное	Акроцианоз, дыхание частое, шумное, нерегулярное, периодические апноэ, пульс редкий, АД разное
Наличие судорог во время потери сознания	При глубоком обмороке	Могут быть	Редко, но могут быть	Могут быть
Серия (повторные) синкоп	Редко	Редко	Очень редко	Часто
Скорость возвращения сознания	Быстро полностью	Быстро и полностью	Быстро и полностью	Медленно, период дезориентации
Клинические проявления постсинкопального периода	Общая слабость, головная боль, головокружение, потливость	Общая слабость, дискомфорт, боль в области сердца, головная боль	Общая слабость, головная боль, боль в шее, затылке, наличие неврологических расстройств (дизартрия, парезы)	Оглушенность, сонливость, заторможенность, адинамия, невнятная речь, головная боль
Провоцирующие факторы	Испуг, взятие крови, лечение зубов, вегетативный криз, душное помещение, длительное стояние, голод, переутомление	Физическая нагрузка, эмоциональные факторы, отсутствие провоцирующих факторов	Резкий поворот головы, разгибание головы	Прием алкоголя, недосыпание, ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция
Положение в котором наступил обморок	Вертикальное	Чаще вертикальное, сидя, лежа	Чаще вертикальное, но может быть в любом положении	В любом положении
Ушибы при падении	Редко	Редко	Редко	Часто
Прикус языка	Нет	Редко	Нет	Может
Упускание мочи	При глубоком обмороке			Часто
Анамнез болезни	Часто в детстве, пубертатном периоде, при эмоциях, при длительном стоянии	Наблюдение и лечение у кардиолога	Лечение у невролога по поводу шейного остеохондроза, церебрального артеросклероза	Эпилептические припадки в анамнезе
Дополнительные методы исследования	Психологическое исследование — аффективные нарушения; исследование вегетативной сферы — вегетативная дистония	Изменения на ЭКГ, при холтеровском мониторировании, при электрофизиологическом исследовании	Изменения на допплерографии магистральных артерий, изменения на РЭГ, остеохондроз на спондилограммах шейного отдела позвоночника	Изменения по эпилептическому типу на ЭЭГ при гипервентиляции, фотостимуляции, депривации сна, исследовании ночного сна

 

Лечение обморока

Лечение обморока нередко ограничивается приданием больному горизонтального положения. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха или вынести больного из помещения с загрязненным воздухом, сохраняя горизонтальное положение; надо расстегнуть воротник и ремень, проводить общий легкий массаж тела. Применяют средства рефлекторного воздействия на центры дыхания и сердечно-сосудистой регуляции: вдыхание паров нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой.

Отсутствие эффекта от указанных выше мероприятий требует проведения ряда неотложных мер. При резком падении АД вводят 1% раствор мезатона, 5% раствор эфедрина. Непрямой массаж сердца, 0,1% раствор сульфата атропина применяют при выраженном гиперпарасимпатическом компоненте в структуре обморока с замедлением или даже остановкой сердечной деятельности. При нарушении сердечного ритма (мерцательная аритмия) вводят антиаритмические средства.

 

 

Глава 30. Гипертермия

 

По высоте температуры тела выделяют следующие варианты гипертермии: субфебрильная — 37–37,9⁰; фебрильная — 38-38,9⁰; пиретическая — 40–40,9⁰; гиперпиретическая — 41⁰ и выше.

 

Наряду с самыми частыми причинами лихорадок (инфекционные, онкологические и системные заболевания) — выделяют гипертермии гормональной природы. Из них наиболее частая форма — тиреотоксикоз. Практически у всех больных тиреоксикозом отмечается повышенный метаболизм, что проявляется, в частности, легким повышением температуры, потливостью и покраснением кожных покровов.

Лихорадки неясного происхождения чаще всего обусловлены атипично протекающими инфекциями, злокачественными опухолями или системными заболеваниями соединительной ткани.

5–7% лихорадок неясного происхождения приходится на так называемые лекарственные лихорадки. Среди лекарственных средств, наиболее часто вызывающих этот тип лихорадок — антибактериальные препараты (пеницилин, салицилаты, сульфаниламиды), барбитураты, антигистаминные средства.

Известны лихорадочные реакции при кокаиновой и амфетаминовой зависимости.

Фактором риска возникновения лекарственных лихорадок является полипрагмазия, т.е. одновременное использование нескольких лекарственных препаратов у одного больного, а также аллергическая предрасположенность. Наиболее часто эти типы лекарственных лихорадок развиваются у женщин и лиц пожилого возраста.

Гипертермические состояния — часть злокачественного нейролептического синдрома. Это достаточно редкое осложнение наблюдается у пациентов, принимающих нейролептики. Наиболее часты они при приеме галоперидола. Смертность при злокачественном нейролептическом синдроме достаточно высока — 20%.

 

Нейрогенные гипертермии при психовегетативных расстройствах могут быть перманентными и пароксизмальными, сопровождаться субъективными ощущениями и протекать бессимптомно, могут провоцироваться различными стрессовыми воздействиями и возникать спонтанно.

Нейрогенная гипертемия часто встречается у детей (14,5% в популяции). Как правило, это длительная гипертермия перманентного характера. В анамнезе таких детей часто встречается высокая лихорадочная реакция при любых инфекциях и длительные температурные “хвосты” после них. Как правило, температура нормализуется летом во время каникул и возобновляется с началом школьных занятий (гипертермия “седьмого сентября”).

Страдающие нейрогенной гипертермией с психовегетативными расстройствами удовлетворительно переносят длительную температуру и сохраняют физическую и интеллектуальную деятельность. Не отмечается суточных физиологических колебаний температуры, а нередко они извращены — утренняя температура выше вечерней. Отсутствуют воспалительные изменения в крови.

Ребенку с нейрогенной гипертермией рекомендуется отказаться от частых измерений температуры, гораздо важнее рационально адаптировать его к условиям жизни. Показаны общеукрепляющие физические упражнения, закаливание, гипнотерапия.