Утешение «уязвимого ребенка» в других эмоционально-фокусированных интервенциях

Техники утешения, используемые в рескриптинге, можно применять и в ходе других интервенций. Основные цели и принципы терапевтических отношений - утешение, поддержка и исцеление «уязвимого ребенка» - остаются неизменными.

Важно запрашивать обратную связь пациента по поводу любых интервенций и отвечать на возможные вопросы. Упражнения следует адаптировать с учетом потребностей и предпочтений пациента. Следует помнить, что, предоставляя обратную связь и обсуждая эмоциональный опыт, получаемый в ходе интервенций, пациент берет на себя довольно большую степень ответственности за исход терапии. Это обстоятельство можно только приветствовать, так как это позволяет уравновесить высокую ответственность схема-терапевта в терапевтических отношениях.

Забота об «уязвимом ребенке» в ходе диалогов на стульях. Диалоги с использованием стульев (см. раздел 8.3.1) в схема-терапии строятся по тем же самым правилам, что и упражнения на воображение. Мы признаем чувства «уязвимого ребенка», утешаем его и поддерживаем. Аналогично тому, как терапевт и пациент совместно противостоят «карающему родителю» в процессе рескриптинга, они борются с дисфункциональными родительскими режимами в ходе диалогов. Например, терапевт может сначала обращаться к стулу, символизирующему родителя, затем возражать его деструктивным заявлениям и затем убирать этот стул из диалога. После этого терапевт может обращаться к стулу «уязвимого ребенка» с такими словами:

«Маленький(ая) X, я рад, что ты здесь и что я могу с тобой поговорить. Ты чудесный ребенок, и твои потребности имеют для меня первоочередное значение».

Аудиозаписи и переходные объекты. Для утешения «уязвимого ребенка» в нашем подходе могут использоваться любые приемы. Очень полезно использование переходных объектов, таких как мягкие игрушки или открытки с личными посланиями от терапевта. Такие объекты позволяют пациенту оставаться в контакте с «внутренним ребенком» (и терапевтом, даже если тот отсутствует). Кроме того, они способствуют интернализации образа терапевта как модели здорового взрослого.

То же самое относится и к аудиозаписям. Терапевт может, к примеру, записать «сообщение для Маленького(ой) X» и передать запись пациенту. У большинства пациентов в наши дни есть мобильные телефоны с соответствующей функцией, которые можно использовать в этих целях. Пациент может прослушивать такие сообщения, когда оказывается в эмоционально затруднительных ситуациях или когда не может справиться с домашним заданием, связанным с заботой об «уязвимом ребенке».

Можно проследить параллели между техниками схема-терапии и некоторыми приемами диалектической поведенческой терапии, разработанной для лечения ПРЛ (Linehan, 1993). «Терапевтические наборы» (skills box) для пациентов ДПТ включают фотографии хороших друзей, открытки с подбадривающими посланиями и другие предметы, предназначенные для поддержки и утешения. Такие объекты подбираются и используются с учетом индивидуальных потребностей каждого пациента.

Поведенческие техники

На поведенческом уровне пациенты учатся принимать, выражать и удовлетворять собственные потребности более адекватными и здоровыми способами. Работа начинается с признания пациентом того факта, что психологическое здоровье индивида зависит от удовлетворения его нормальных потребностей. В этом схема-терапия не противоречит основным положениям гуманистической психотерапии.

Следует, однако, напоминать пациентам, что выражение потребностей не означает прямого и немедленного выражения любой эмоции и любого желания. Мы выражаем потребности способами, приемлемыми для нашего социального окружения, поэтому некоторых пациентов необходимо дополнительно обучать социальным навыкам.

В схема-терапии терапевтические отношения рассматриваются как безопасное пространство для тренировки адекватных способов выражения пациентами своих потребностей. Терапевт обязан обеспечивать пациентам положительное подкрепление в этой работе. Научение социальным навыкам также возможно в рамках терапевтических отношений. Когда пациент демонстрирует некоторые успехи в выражении своих потребностей в рамках терапевтических отношений, следует переходить к применению этих навыков в ситуациях и отношениях за пределами терапии. Однако, если пациент состоит в отношениях, которые связаны с насилием, следует побуждать его выйти из этих отношений. Иногда пациенты не в силах прекратить насильственные отношения в начале терапии. В таких случаях следует продолжать терапию, не снимая вопрос о прекращении отношений с повестки дня, так как пациент не сможет добиться чувства безопасности и здоровой привязанности, пока в его жизни будет оставаться насилие. Необходимо использовать эмоционально-фокусированные техники, чтобы пациент признал свое право на установление границ.

Поведенческие интервенции в работе с режимом уязвимого ребенка напоминают техники КПТ, применяемые для лечения депрессии. Помимо обучения социальным навыкам, предписывается позитивная и подкрепляющая деятельность. Пациенты должны делать вещи, которые приносят им радость, удовольствие и чувство безопасности. Сюда относятся и маленькие шаги, такие как теплая ванна, и более масштабные, например возвращение к забытому хобби. Чтобы интегрировать поведенческие техники в схемный подход, мы просим пациентов заниматься такими видами деятельности, которые доставляют радость «счастливому ребенку». Что любит делать «счастливый ребенок»? С кем и как он занимался этим раньше?

6.5. Часто задаваемые вопросы

(1) Всегда ли обязательно закрывать глаза во время выполнения упражнений на воображение?

С закрытыми глазами работа воображения протекает более интенсивно. Однако, если у пациента в начале работы не получается держать глаза закрытыми, не следует принуждать его к этому. Обычно пациенты вскоре привыкают к упражнению, и им не составляет труда закрывать глаза. Если пациент длительное время не преуспевает в этом, спросите его о причинах и адаптируйте упражнение соответствующим образом.

Некоторым пациентам спокойнее, если терапевт во время рескриптинга также закрывает глаза или если терапевт и пациент сидят спиной друг к другу. Спустя некоторое время большинство пациентов перестает испытывать какие-либо трудности.

(2) Не опасно ли использовать в ходе упражнения образы насилия и агрессии, например сцены физической расправы над обидчиком?

Основной критерий оценки эффективности рескриптинга - это эмоциональный процесс. Если пациент испытывает чувство безопасности только в случае убийства насильника, мы не возражаем против использования такого образа на этапе переписывания негативного опыта. Однако, если пациент не выражает желания осуществить агрессивное действие, вы должны искать альтернативное решение. Если пациент способен обрести чувство безопасности без совершения воображаемых актов агрессии, это хороший результат.

Терапевтам часто бывает трудно поддержать пациента в желании отомстить или проявить насилие по отношению к обидчику в воображаемой сцене. Это может расходиться с их моральными убеждениями, либо они могут испытывать опасения, что воображаемые действия снимут ограничения на агрессию в реальной жизни пациента.

Можно возразить на это, что мстительные устремления нормальны: многие люди фантазируют о мести, когда с ними обращаются несправедливо или когда они гневаются. Как правило, такие фантазии не приводят к действительной агрессии. Более того, они снижают импульсы к агрессивной гиперкомпенсации в реальности.

Amtz et al. (2007) выявили более сильный эффект от применения рескриптинга для ослабления и контроля гнева у больных с ПТСР, чем от применения классических экспозиционных техник. Поскольку в ходе исследований в рескриптинге активно применялись образы, связанные с агрессией, эти данные могут свидетельствовать в пользу включения таких образов в упражнения на воображение. Более того, мы не слышали о случаях, когда воображаемые акты агрессии становились триггерами реальной агрессии после завершения упражнения. Однако мы не можем ответить на этот вопрос исчерпывающе, так как исследования все еще продолжаются (Seebauer, личная беседа).

(3) Рекомендуется ли использование в рескриптинге образов агрессии пациентам, склонным к насилию в реальной жизни (например, пациентам судебно-медицинского профиля)?

По этому поводу ведутся активные дискуссии. Некоторые терапевты активно выступают против использования агрессивных фантазий такими пациентами, в то время как другие поддерживают эту возможность и отмечают хорошие клинические результаты даже у тяжелых пациентов. Это эмпирическая проблема, которая не исследована до конца.

(4) Понимают ли пациенты разницу между рескриптинговыми упражнениями и реальностью, в особенности в тех случаях, когда терапевт «приводит» пациента в «свою» семью на этапе переписывания негативного опыта? Не создает ли это у пациента завышенных ожиданий от терапевта и терапевтических отношений?

Исходя из нашего опыта, можно с уверенностью сказать, что пациенты легко понимают разницу между терапевтическими упражнениями и реальностью. Однако в ходе упражнений, включающих воображаемую близость между «уязвимым ребенком» пациента и терапевтом, пациент может соприкоснуться с собственной потребностью в межличностной близости в целом. В этом и состоит цель таких упражнений: подчеркнуть и утвердить ценность любви и привязанности на этапе переписывания отрицательного опыта.

Упражнения с интенсивным переживанием близости между «уязвимым ребенком» пациента и терапевтом особенно важны пациентам с ПРЛ, поскольку пациенты с менее серьезными расстройствами способны испытывать близость между собственными детскими частями и «здоровым взрослым». У пограничных пациентов всегда присутствует выраженная потребность в близости. Это не результат терапевтических интервенций, но устойчивая характеристика этой группы пациентов. Согласно модели схема-терапии, опыт привязанности, заново пережитый в ходе рескриптинга, помогает пациентам испытать чувства, в которых они остро нуждаются. Кроме того, встает вопрос открытого выражения потребности в привязанности во время сессии. Часто пациенты признаются, что они скучают по терапевту в его отсутствие. Пограничные пациенты нуждаются в привязанности независимо от того, проводит ли с ними терапевт упражнения на воображение или нет. Когда пациент заявляет о своих потребностях, это иногда становится предметом для дискуссии в ходе терапии. Для терапевта это хорошая возможность поговорить о здоровых отношениях: пациентам с тяжелыми личностными нарушениями присуща дефицитарность в этой области, им часто необходимо учиться навыкам межличностного общения с нуля. Иногда пациент переживает свою потребность в терапевте как проблемную: «В воскресенье мне было очень плохо, и мне пришлось прослушать аудиозапись нашего упражнения. Я страшно на вас разозлился, потому что вы там развлекаетесь со своей настоящей семьей, а я сижу тут один с этой ни на что не годной записью». В таких случаях терапевт должен, с одной стороны, подтвердить потребность пациента в близости - «Я очень хорошо вас понимаю. Вам одиноко, и было бы прекрасно, если бы у вас, как и у меня, была нормальная семья», - а с другой стороны, обозначить границы терапевтических отношений: «К сожалению, я не могу создать вам такой семьи. Но я надеюсь, что я помогу вам измениться, чтобы вы смогли в один прекрасный день завести семью самостоятельно».

(5) Некоторые терапевты испытывают интуитивный дискомфорт при необходимости вступать в воображаемые близкие отношения с пограничными пациентами в ходе рескриптинга. Должны ли они полагаться на интуицию и предлагать пациенту лишь такую степень близости, которая комфортна им самим?

Разумеется, очень важно критически относиться к содержанию рескриптинговых упражнений. Переписывание в воображении предназначено для заботы об «уязвимом ребенке» пациента: обеспечьте пациентам столько близости и тепла, сколько им необходимо, когда они пребывают в соответствующем детском режиме, как если бы вы заботились о собственном маленьком ребенке (возможные воображаемые варианты: обнять, приласкать, привести к себе домой, если ребенок не чувствует себя в безопасности в собственной семье). Однако терапевтические интервенции не должны относиться к вашим отношениям со здоровой взрослой частью личности пациента, и, разумеется, сексуально окрашенные контакты недопустимы.

Поскольку целью рескриптинга является усиление чувства безопасности и здоровой привязанности у «уязвимого ребенка» пациента, в центре работы находятся потребности, лежащие в основе детского режима. Если «уязвимый ребенок» чувствует себя в безопасности только в присутствии терапевта, пациент должен пережить на этапе переписывания соответствующий эмоциональный опыт. Таким образом, терапевт должен при выборе образа руководствоваться не собственными предпочтениями, а потребностями ребенка. Переписывание в воображении - очень сильный инструмент, который следует применять с максимальной эффективностью.

Некоторые элементы, включая воображаемое помещение «уязвимого ребенка» в семью терапевта, могут иметь решающее значение для успеха рескриптинга, и терапевт должен быть готов их использовать. Помните, что дом и семья терапевта - это полностью вымышленные элементы.

Если терапевт испытывает колебания относительно того, применять ли эти образы, мы советуем попробовать в любом случае. Как и пациент, терапевт должен привыкнуть к этой технике. После применения техники интенсивного рескриптинга в работе с несколькими пациентами терапевт обычно начинает чувствовать себя более уверенно, и первоначальное ощущение нарушенных личных границ меняется убеждением в том, что рескриптинг - это такое же рабочее упражнение, как и любая другая терапевтическая техника.

Однако, если терапевт не чувствует себя способным применять рескриптинг или продолжает испытывать дискомфорт после нескольких попыток, необходимо разобраться в причинах. Иногда терапевты считают, что они обязаны дать пациенту в реальной жизни то же самое (или даже больше), что и в ходе рескриптинга. Это неразумно и не является ничем иным, кроме как проявлением режима обвиняющего родителя у самого терапевта. Границы терапевтических отношений не зависят от содержания рескриптинговых упражнений.

Иногда терапевт испытывает дискомфорт в связи с тем, что его профессиональное обучение проходило в рамках другой модели, в которой приняты иные стандарты терапевтических отношений. Образы терапевта, принимающего «уязвимого ребенка» в свою семью, приходят в неизбежное противоречие с такими стандартами. В таком случае терапевт должен принять осознанное решение о временном отказе от требований первоначальной терапевтической модели в пользу принципов схема-терапии.

(6) Всегда ли необходимо использовать в ходе рескриптинга образ «безопасного места»?

Многим терапевтам нравится применять образ «безопасного места» в рескриптинговых упражнениях. Его следует использовать в начале и в конце упражнения. Однако мы считаем, что в нем нет особой необходимости. Чем более расстроен пациент, тем менее он способен представить себя в безопасном месте, несмотря на то, что отчаянно в нем нуждается. Для многих пациентов с ПРЛ это оказывается практически невозможным, по крайней мере в начале терапии. В таких случаях мы отказываемся от образа «безопасного места». С другой стороны, мы делаем все, что в наших силах, чтобы усилить у пациента позитивные переживания и чувство безопасности в конце упражнения. Таким образом, само упражнение (и терапия в целом) становится для пациента «пространством безопасности».

(7) Как обращаться к детской части пациента в ходе упражнения?

Мы обращаемся к «уязвимому ребенку» дружелюбно и ласково, как если бы мы говорили с реальным ребенком. Если вы во время терапевтических сессий называете пациента полным именем или по имени-отчеству, во время упражнения желательно пользоваться уменьшительной формой. Стиль общения следует понизить с формально-нейтрального до неформального.

(8) На каком этапе терапии начинается работа с воображением? Насколько «проработанными» должны быть на этот момент терапевтические отношения?

Общее правило - начинать такую работу как можно раньше, чтобы пациент привык к этой технике. Диагностические упражнения используются уже на второй или третьей сессии. Если возможно, терапевтические упражнения следует начинать сразу же после разработки модели режимов.

Однако в связи с тем, что выраженные копинговые режимы блокируют проявления эмоций, многие пациенты с тяжелыми личностными расстройствами отказываются выполнять упражнения в воображении на ранних этапах терапии. В таких случаях следует сначала работать с копинговыми режимами. Это может занять длительное время, в случае ПРЛ - до одного года (Amtz & van Genderen, 2009).

Работая с такими пациентами, мы предписываем упражнения постепенно, шаг за шагом. Например, во время выполнения первых упражнений пациент может держать глаза открытыми, или можно вводить ограничения во времени - не заниматься ими дольше 10 минут. Можно также начинать с фокуса на положительных переживаниях -например, просить пациента представить финальную сцену упражнения, обсудив первые этапы устно, без присоединения мысленных образов. Когда пациент познакомится с техникой поближе, можно применять стандартную процедуру рескриптинга в пошаговой манере.

(9) Что делать, если пациент категорически отказывается выполнять упражнение?

Прежде всего, вы должны выяснить, понимает ли пациент идею, лежащую в основе упражнения. Некоторые пациенты рассказывают о необычных переживаниях, с которыми они столкнулись во время подобных интервенций в предыдущей терапии.

Кроме того, пациенты и часто считают, что цель таких упражнений - переработка эмоций, а не получение нового эмоционального опыта. Если эмоции для них непереносимы, они очевидным образом будут выражать нежелание работать с ними. Такие убеждения следует опровергать; если необходимо, терапевт должен подробно рассказать о процессе рескриптинга в схема-терапии.

Однако в случаях, когда очевидной причины для отказа пациента работать с воображением не имеется, сопротивление следует рассматривать как проявление режима отстраняющегося защитника. Следует исходить из предположения, что пациент боится интенсивных эмоциональных переживаний и стремится защитить себя.

В таких случаях применяются основные методы работы с режимом отстраняющегося защитника (см. главу 5). Первым делом необходимо признать тревогу пациента. Если пациент боится болезненных воспоминаний, упражнения на воображение вводятся постепенно, шаг за шагом, начиная с образов, которые легче переносить. Особо недоверчивые пациенты могут опасаться реального физического вреда во время упражнения - например, что терапевт ударит их, когда они закроют глаза, или что в комнату войдет незнакомый человек с дурными намерениями. Необходимо спросить пациента, как можно обеспечить его безопасность во время выполнения упражнения -запереть дверь кабинета или позволить ему держать глаза открытыми? Если пациент испытывает стыд при мысли о том, что вы будете наблюдать за его эмоциональными переживаниями, вы можете также закрыть глаза или сесть спиной к спине пациента.

Иногда пациенты опасаются, что «карающий родитель» нанесет им ответный удар после выполнения упражнения. К этому следует отнестись совершенно серьезно и обсудить возможные кризисные сценарии. Например, можно позвонить пациенту по телефону, или обменяться с ним электронным письмом несколько часов спустя, или предоставить ему аудиозапись для противостояния действию режима.

Отказываться от проведения рескриптинга в рамках схема-терапии следует только в случаях чрезвычайно стойкого сопротивления или особой хрупкости пациента (т.е. полной дезориентации в нахлынувших эмоциях). Рескриптинг, как уже говорилось выше, очень действенный инструмент, поэтому терапевт не должен легко сдаваться.

Однако мы обнаружили, что в некоторых случаях оказывается полезнее применять психодраматические техники: по какой-то причине пациенты реагируют на них живее, так что вполне можно рассматривать их как альтернативу рескриптингу (Amtz & Weertman, 1999), Примечательно, что не только пациенты, но и терапевты проявляют тенденцию к избеганию эмоционально-фокусированных техник. Позаботьтесь о том, чтобы не вступить с пациентом в сговор совместного избегания...

(10) Что вы думаете о риске декомпенсации в результате применения рескриптинга? Может ли случиться, что пациент не сможет справиться с нахлынувшими эмоциями?

Опыт неструктурированного применения эмоционально-фокусированных техник, например в гештальт-терапии, подтверждает риск декомпенсации у эмоционально нестабильных клиентов. По этой причине до недавнего времени не рекомендовалось применять данные техники в работе с пациентами с тяжелыми психическими травмами. Однако в схемном подходе процесс рескриптинга полностью структурируется и направляется психотерапевтом, который постоянно отслеживает эмоции пациента, расспрашивая последнего о чувствах и потребностях «уязвимого ребенка». Кроме того, важно оказывать сопротивление «устрашающему обидчику» -если необходимо, при помощи психотерапевта. Без разумного управления процессом со стороны терапевта риск дестабилизации в результате травматических воспоминаний и в самом деле возрастает, так как у таких пациентов сильно выражен режим карающего родителя (и сопровождающие его чувства всепроникающей угрозы и ненависти к себе). Задача терапевта - ограничить сферу действия «карающего родителя». Как только пациент сигнализирует о чувстве опасности, терапевт незамедлительно начинает процесс переписывания, если необходимо, с применением насилия - вызывая полицию, применяя оружие и т.п. Единственное правило рескриптинга - терапевт должен выходить из любой схватки с режимом карающего родителя победителем. Следующая задача - утешить и успокоить «уязвимого ребенка»: таким образом, мы усиливаем режим «здорового взрослого» и поддерживаем пациента.

Если терапевт следует этим принципам, он с большой степенью вероятности будет контролировать эмоциональные процессы пациента, что позволит избежать декомпенсации.

Однако главная проблема - не декомпенсация, а избегание сильных эмоций. Пациенты с выраженной эмоциональной нестабильностью обычно отличаются сильным режимом избегающего защитника. Об активации этого режима в ходе рескриптинга можно судить по следующим проявлениям: пациент описывает эмоциональную ситуацию в мельчайших деталях (включая незначительные), постоянно открывает глаза, впадает в диссоциативные состояния при нарастании эмоционального напряжения и т.п. Самая трудная задача для терапевта состоит не в том, чтобы избежать декомпенсации, а в том, чтобы «удержать» пациента в упражнении, сохраняя фокус на его эмоциональных переживаниях.

(11) Можно ли применять рескриптинг, если пациент принимает психотропные или седативные препараты?

Психотропные препараты, такие как бензодиазепины и нейролептики, блокируют сильные эмоции. Если пациент находится под воздействием таких препаратов, рескриптинг не приводит к видимым результатам. Исследования Giesen Bloo et al. (2006) среди пациентов с ПРЛ выявили, что схема-терапия была гораздо менее эффективной в случае приема пациентами психотропных препаратов. С клинической точки зрения это может объясняться недостаточной интенсивностью эмоциональных переживаний. Однако рандомизированных контрольных исследований для проверки этих данных не проводилось.

(12) Как работать с пациентами с множественными травматическими переживаниями?

Пациентам с серьезными личностными расстройствами часто требуется большое число сессий с рескриптинговыми упражнениями, воссоздающими различные ситуации и направленными на переработку различных эмоций. Например, Джейн (см. раздел 2.1.3) рассказывает о целом ряде проблемных воспоминаний: ее мать была холодной и отвергающей, возможно, страдающей депрессией в связи с семейной ситуацией, отец в состоянии опьянения был склонен к вербальной агрессии, одноклассники дразнили ее за избыточный вес.

(13) Как интерпретировать ситуацию, когда после создания «аффективного моста» у пациента появляются положительно окрашенные детские воспоминания?

Действительно, иногда на этапе «аффективного моста» у пациентов возникают позитивные воспоминания, хотя упражнение начиналось с негативной эмоции. Самое простое объяснение заключается в том, что интервенция была неуместной, так как негативные эмоциональные последствия проблемной ситуации полностью исчерпываются этой ситуацией и не составляют устойчивого проблемного паттерна.

Однако положительные образы могут возникать и в случаях, когда актуальная проблема связана с устойчивым паттерном. При этом рескриптинг не является противопоказанием, но вы должны понять смысл позитивного образа. Исходя из нашего опыта, такие картинки скорее говорят о копинговом режиме, чем о режиме уязвимого ребенка. Это необходимо обсудить с пациентом. Вы можете прямо спросить его, не является ли приятный образ попыткой совладания, либо продолжать исследовать ситуацию в воображении в поисках копингового режима. Можно спросить пациента, чего ему хотелось бы прямо сейчас, или предложить ему выйти из ситуации и вступить в контакт с родительской фигурой, которая не присутствует в эпизоде.

Часто эмоции пациента после этого меняются, и проявляется режим уязвимого ребенка.

Примеры из практики: копинговые ситуации в детских воспоминаниях

Случай 1: самопожертвование

Симона, врач 38 лет, уезжая на конференции, испытывает страх за свою семью. Она начинает упражнение, сосредоточившись на чувстве страха, и представляет себя маленькой девочкой в гостиной семейного дома. Рядом с ней ее мать. В доме тихо, Маленькая Симона не испытывает негативных эмоций. Очевидно, что у «ребенка» пациентки отсутствует чувство страха, связанное с нынешней проблемной ситуацией.

Терапевт предлагает изменить сцену, чтобы понять, что происходит. Она спрашивает Маленькую Симону, что ей хотелось бы сделать. Девочка отвечает, что в такую хорошую погоду ей хотелось бы пойти поиграть в саду. Терапевт отправляет девочку в сад, но как только она выходит из дома, у нее возникает чувство тревоги. Она боится, что ее мать, пребывающая в хронической депрессии, почувствует себя плохо или даже причинит себе вред, если она уйдет. Маленькая Симона уверена, что она отвечает за настроение своей эмоционально нестабильной матери. Изменение образа в ходе упражнения помогает прояснить, что детский режим пациентки стабилизируется, если она остается рядом с матерью и заботится о ней; когда этот Копинговый паттерн прерывается, ее охватывает сильная тревога, похожая на страхи за семью во время конференций. Кроме того, детская копинговая ситуация также отражает склонность Симоны к самопожертвованию, которая находит выражение в ее отношениях с близкими.

Случай 2: отстранение и самоуспокоение

Барбара, 44-летняя пациентка с хроническими расстройствами пищевого поведения (анорексия/булимия), алкогольной зависимостью и чертами ПРЛ, жалуется на несправедливое отношение и пренебрежение со стороны других людей. Чтобы справиться с негативными чувствами, она злоупотребляет алкоголем, а это с свою очередь ведет к приступам булимии. В ходе упражнения, начинающегося с концентрации на чувстве отверженности, она представляет себя 10-летней девочкой, тайком поедающей под одеялом шоколад. Терапевт расспрашивает, что именно происходит в этой сцене. Выясняется, что Маленькая Барбара украла шоколад у матери и намерена съесть целую плитку, чтобы поднять себе настроение. В то же время она испытывает страх, что мать накажет ее, обнаружив пропажу шоколада. Этот образ демонстрирует, что переедание является важным элементом копингового режима самоуспокоения, который сформировался в детстве пациентки. Когда терапевт просит добавить в воображаемую сцену образ матери и смещает фокус упражнения на взаимодействие между Маленькой Барбарой и матерью, на передний план выходят режимы уязвимого ребенка и карающего родителя.

(14) Как следует поступать, если пациент безостановочно говорит входе рескриптинга (например, описывает ненужные детали)?

На начальном этапе пациентам необходимо привыкнуть к этой технике. Терапевт должен подробно инструктировать их о том, что нужно делать и чего делать не нужно: «Я не прошу вас так подробно описывать ситуацию, мне гораздо важнее узнать про ваши чувства. Пожалуйста, понаблюдайте за собой и постарайтесь назвать эмоции, которые вы испытываете в воображаемой ситуации. Спасибо».

(15) Как следует поступать, если пациент отказывается добавлять в воображаемую сцену образ терапевта на этапе переписывания негативного опыта?

Терапевт не спрашивает разрешения «войти», он просто «входит» в эпизод. Если спрашивать разрешения, есть вероятность его не получить; однако неуступчивые пациенты часто испытывают облегчение, когда в воображаемом эпизоде внезапно появляется терапевт.

Некоторые пациенты категорически не приемлют идею участия терапевта в воображаемой ситуации. Причины могут быть самые разные, их следует обсуждать с пациентом.

В наиболее благоприятном случае «здоровый взрослый» пациента достаточно силен, чтобы осуществлять переписывание без терапевта. Присутствие терапевта в воображаемой сцене может создавать некоторую неловкость, так как пациент не нуждается в помогающей фигуре. Это распространяется на случаи, когда «уязвимому ребенку» практически ничего не угрожает, режим здорового взрослого достаточно силен, а пациент не страдает тяжелым расстройством. Например, Симона отличается высоким уровнем функционирования и страдает лишь от незначительных симптомов.

В ее случае терапевту необязательно присутствовать в воображаемой сцене на этапе переписывания, так как здоровая взрослая часть пациентки может справиться с этим самостоятельно.

В худшем случае, однако, пациент совершенно не верит окружающим и предпочитает самоизоляцию. На первый взгляд, эта ситуация выглядит парадоксальной: чем более травматичной была детская история пациента, тем выше его потребность в поддержке и тем яростнее он отвергает участие терапевта. В таких случаях вы должны обсудить с пациентом вопрос доверия и совместно найти пути включения терапевта в переписываемые сцены. Это поможет пациенту научиться доверять другим людям.

Пример из практики: отказ от участия фигуры терапевта в рескриптинге

Николь, пациентка судебно-психиатрического профиля с пограничным и антисоциальным расстройством личности (см. раздел 1.3.3), категорически отказывается от помощи терапевта в финальной сцене переписывания, когда Маленькой Николь нужно противостоять агрессивной, обесценивающей матери. Чтобы понять, почему это происходит, терапевт просит пациентку выполнить короткое диагностическое упражнение, в котором терапевт присоединяется к сцене детского воспоминания. Маленькая Николь испытывает сильный страх, когда видит терапевта, так как он напоминает ей социальных работников, которые часто приходили в ее дом в детстве. Николь выросла в крайне неблагополучной семье, стоящей на учете в местном отделе по защите прав детей. Представители отдела регулярно наведывались в семью с проверками и подвергали мать Николь критике. Предполагалось, что они оказывают помощь семье, но в действительности члены семьи лишь притворялись, что дела у них идут хорошо, в то время как мать всякий раз впадала в ярость после этих визитов. Для Николь приход соцработников был сопряжен с чувством угрозы и опасности. Эта ассоциация объясняет нежелание пациентки видеть «помогающую фигуру» в сценах, подлежащих переписыванию. Прояснив это обстоятельство, терапевт совместно с пациенткой ищет пути выхода из создавшейся затруднительной ситуации. Николь требует, чтобы терапевт обращался с ее матерью уважительно и предлагал ей помощь вместо того, чтобы критиковать ее.

Иногда пациенты отвергают присутствие терапевта просто потому, что режим карающего родителя обладает выраженным действием, и они боятся, что в воображаемой сцене «родитель» (например, пьяный отец) нанесет вред терапевту, либо не хотят обнажать тщательно скрываемые семейные тайны: «Ты не должен никому говорить о том, что происходит дома». В таких случаях мы исходим из предположения, что помощь терапевта отвергает «карающий родитель», а не «уязвимый ребенок», объясняем пациенту, что родитель выступает против терапевта и просим его не мешать родителю критиковать терапевта. Затем мы заставляем «карающего родителя» признать потребности «уязвимого ребенка» и не соглашаемся с обесцениванием этих потребностей.

Пример из практики: отвержение терапевта «карающим родителем»

Терапевт присоединяется к воображаемой сцене на этапе переписывания негативного опыта.

Пациентка: Вам нельзя здесь находиться.

Терапевт [соединяет отвержение с режимом карающего родителя]: Так думает твой грубый и агрессивный отец? Он не разрешает мне защитить тебя? Попроси отца сказать мне это.

П.: Отец говорит: «Кто ты такой, черт побери? Что тебе надо? Убирайся из моего дома, не лезь в мою семью!»

Т. [обращается к отцу]: У меня другое мнение. Я обязан вмешаться в ситуацию. Вы угрожаете своей дочери и подвергаете ее насилию, и я не собираюсь с этим мириться.

(16) Как работать с пациентом, который переходит в режим уязвимого ребенка в воображаемой ситуации, а затем высказывает суицидальные намерения или не прекращает жаловаться?

Прежде всего, необходимо признать страдания «уязвимого ребенка». В большинстве случаев признание страданий и противостояние «карающему родителю» открывают путь к утешению ребенка и формированию положительных переживаний. Однако иногда мы действительно сталкиваемся с тем, что позитивные чувства заблокированы и «уязвимый ребенок» застревает в пессимистическом состоянии, жалуется или говорит о самоубийстве. Это типично для пациентов с режимами избегания и/или покорной капитуляции. Такие пациенты не признают своих потребностей даже в ходе рескриптинга. Чтобы преодолеть это затруднение и продолжить работу, вы должны обсудить действие копингового режима. В большинстве случаев достаточно краткого объяснения, что важнейшая часть упражнения состоит к формировании положительных эмоций. Если пациент безнадежно «застрял» в детском режиме, терапевт может на время прервать интервенцию и указать пациенту на необходимость сотрудничества, с тем чтобы найти позитивные решения, для чего необходимо преодолеть барьеры избегания/зависимости. Как правило, после этого пациент готов работать более конструктивно. Следует помнить, что в работу с рескриптингом включаются только те пациенты, которые способны преодолеть собственные копинговые режимы. Таким пациентам не составляет труда продолжить упражнение, если они застряли на полпути.

(17) Что следует предпринять, если пациент сначала соглашается совершить экстремальное действие в переписываемой сцене (например, физически расправиться с обидчиком), а затем меняет свое решение?