Пределы ограниченного репарентинга: здоровая поддержка против дисфункциональных паттернов зависимости

Ограниченный репарентинг - валидация, утешение и поддержка - это центральный агент изменений в схема-терапии. Терапевт выстраивает доверительные, безопасные отношения с пациентом. Однако научиться доверять врачу и чувствовать себя в безопасности - лишь первый шаг со стороны пациента. Следующий шаг - проявлять здоровые паттерны поведения за пределами терапии, в отношениях с другими людьми.

Чем более успешно пациент устанавливает отношения за пределами терапии, тем менее он нуждается в терапевте. Обучая пациента добиваться адекватного удовлетворения собственных потребностей, терапевт становится для него моделью здорового взрослого.

Интернализация модели позволит пациенту эффективнее заботиться о себе и устанавливать более определенные границы в повседневной жизни. Повторим вновь: чем увереннее пациент выстраивает паттерны здорового поведения, тем менее важными становятся терапевтические отношения.

Иногда пациенты бывают удивлены тем, насколько активно терапевт поддерживает выражение ими потребностей и чувств в ходе терапевтических интервенций. Позиция схема-терапевтов по данному «опросу отличается от позиции когнитивных терапевтов.

Мы предлагаем открыто обсуждать с пациентами характер терапевтических отношений в нашем подходе, с тем чтобы у пациента не возникало недоумения по поводу поддержки и заботы со стороны терапевта, которая может казаться непривычной и избыточной. Обсуждая терапевтические отношения, мы способствуем развитию осознанности пациента относительно его взаимодействия с другими людьми и о балансе прав и потребностей партнеров по отношениям. Это создает отправную точку для развития более здоровых межличностных паттернов в жизни пациента.

Пример из практики: обсуждение ограниченного репарентинга в терапевтических отношениях

Алан размышляет о результатах диалога с «уязвимым ребенком» (см. раздел 6.1.4): «Как замечательно, что вы меня утешаете. Мне было так же хорошо во время прошлой сессии, когда мы делали упражнение на воображение и вы вмешались и защитили Маленького Алана. Мне было спокойно и хорошо. Я никогда себя так не чувствовал в детстве. С другой стороны, я немного испугался. Нет ли опасности, что я стану от вас зависим?» Терапевт отвечает: «Сейчас вы говорите об очень важном аспекте схема-терапии. Мы исходим из предположения, что маленьким мальчиком вы не испытывали чувства безопасности и поэтому не научились говорить о своих потребностях и просить поддержки у других людей. Вместо этого вы научились подчиняться другим людям так, как вы это делаете в своем браке. Мы считаем, что вы должны для начала научиться отношениям, которые обеспечат вам поддержку и безопасность. Если вы научитесь чувствовать себя в безопасности, вы сможете вести себя увереннее в браке.

Я хотел бы предложить вам такие терапевтические отношения, которые помогли бы вам испытать и интернализировать заботу и безопасность. Возможно, иногда вы склонны проявлять эмоциональную зависимость. Однако, как только вы почувствуете себя в безопасности со мной, вы сможете постепенно, шаг за шагом, переносить это чувство в отношения с другими людьми. Обычно это происходит само собой по прошествии некоторого времени. Впоследствии вам будет все легче и легче отстаивать свои границы и заявлять о своих потребностях. В конечном итоге моя помощь станет вам не нужна, потому что вы сможете заботиться о себе эффективнее, чем сейчас, и не будете зависеть от меня.

Пациенты с ПРЛ нуждаются в особенно близких терапевтических отношениях, по крайней мере на протяжении некоторого времени. В рамках этих отношений возможен ограниченный репарентинг. Постепенно пациент получает опыт безопасной привязанности, которая отсутствовала у него в детстве. По этой причине риск возникновения зависимости или слишком сильной привязанности к терапевту не считается в схема-терапии серьезной проблемой. Разумеется, абсолютно необходимо соблюдать границы профессиональных отношений. Например, считается неприемлемым разговаривать с пациентом по телефону каждый вечер, назначать лишние сессии или вступать в физический контакт с пациентом.

Паттерны зависимого поведения у пациента. Следует постоянно проводить ревизию развития терапевтического процесса. Иногда зависимые паттерны проявляются у пациента лишь через некоторое время. Пациенты, склонные к зависимому поведению, в начале терапии принимают эмоциональную поддержку терапевта с благодарностью и положительно реагируют на интервенции в рамках репарентинга. Однако на более поздней фазе терапии такие пациенты оказываются не способными делать дальнейшие шаги к самостоятельному выражению собственных потребностей и чувств за пределами терапевтических отношений. Это характерно для пациентов с сильно выраженной схемой зависимости и/или симптомами зависимого личностного расстройства. У терапевтов в таких случаях возникает контрперенос: они могут чувствовать усталость или безнадежность, и процесс терапии заходит в тупик.

Важно открыто обсуждать зависимое поведение пациента в ходе терапии. Это не всегда легко для терапевта. Однако без конфронтации терапия будет неэффективной, а иногда и разрушительной для пациента - если не обозначить зависимые паттерны поведения пациента, они могут закрепиться. Вступая в конфронтацию с пациентом, важно сначала подчеркнуть, что возникновение таких паттернов можно понять -возможно, зависимость была единственным способом, которым пациент добивался безопасной поддержки в детстве. Без валидации зависимости пациент будет чувствовать, что терапевт осуждает и упрекает его, а это может привести к активации режима карающего родителя. Например, терапевт может сказать следующее: «Я хотел бы поделиться с вами наблюдением, которое я сделал во время прошлой сессии. Когда мы проводим упражнения на воображение или диалоги с использованием стульев, они оказываются очень эффективными. Это замечательно! Эти упражнения помогают вам обрести эмоциональную основу для того, чтобы лучше заботиться о ваших чувствах и потребностях в повседневной жизни. Сейчас у вас это получается не очень успешно.

[Дождитесь реакции пациента.] Иногда мы видим, что пациенты не научились заботиться о себе в детстве, потому что им не разрешалось выражать свои потребности. В результате у них сформировалось зависимое поведение как стратегия совладания с трудными ситуациями. Зависимость означает, что вы постоянно нуждаетесь в другом человеке, который будет о вас заботиться и брать на себя ответственность за удовлетворение ваших потребностей, потому что сами вы на это не способны. Как вам кажется, не происходит ли то же самое в наших отношениях?»

Важно следить за тем, чтобы репарентинг с течением времени способствовал укреплению режима здорового взрослого и способности пациента заботиться о себе.

Если этого не происходит, причина может быть в закрепившемся зависимом поведении пациента. В таких случаях терапевт обязан прибегать к эмпатической конфронтации.

Сочетание черт пограничной и зависимой личности. В силу своей распространенности сочетание пограничной личностной патологии и черт зависимой личности представляет особую дилемму для терапевта - конфликт между необходимостью «родительства» для режима уязвимого ребенка и необходимостью ограничивать проявления зависимого поведения. При ПРЛ репарентинг играет важную роль в схема-терапии на протяжении довольно длительного времени (Amtz & van Genderen, 2009). Однако распознать зависимые паттерны в начале терапии не всегда бывает легко. Как правило, они ассоциируются с высокой степенью комплаенса[10] по отношению к терапевтическим предписаниям, поэтому пациенты не создают сложностей в начале терапии. (Косвенным признаком зависимого поведения может быть большое число обращений пациента к психотерапевтам без видимых результатов.) Терапевты часто обеспечивают таким пациентам активный репарентинг, а затем, по мере проявления зависимых паттернов, сталкиваются с немалыми трудностями в их преодолении, так как это означает отказ от заботливого и поддерживающего отношения в пользу установления границ и побуждения пациента к большей автономности.

Стремиться устранить зависимые паттерны в самом начале терапии нецелесообразно. Пограничным пациентам следует указывать на их зависимые части только тогда, когда зависимое поведение действительно препятствует терапевтическому процессу. Когда у терапевта возникает необходимость вступить в конфронтацию с зависимостью, следует, с одной стороны, устанавливать границы зависимым частям, с другой стороны, демонстрировать теплое и заботливое отношение к уязвимой детской части личности пациента. Наиболее эффективный способ -провести различие между эмоциональной зависимостью и функциональной зависимостью. Обычно мы говорим пациентам, что быть эмоционально зависимым от терапевта в течение какого-то времени - нормально. Пациент имеет право чувствовать, что не может обходиться без поддержки терапевта. В то же время ему необходимо стремиться к функциональной независимости и самостоятельности. Функциональная зависимость означает, что пациент не может ступить и шага, не посоветовавшись с терапевтом. Развитие функциональной независимости, иными словами автономности, подразумевает создание новых отношений за пределами терапии, повышение социальной сензитивности, поиск людей, готовых оказать пациенту поддержку в его повседневной жизни и т.д.

Действенным способом работы с зависимыми частями пациента являются диалоги с использованием стульев. В ходе упражнения зависимая часть (зависимый ребенок или режим покорной капитуляции) получает «голос» и возможность признания и понимания. Пациент учится распознавать свои паттерны зависимости. Кроме того, у пациента не должно возникнуть ощущения, что он подвергается критике, так как до этого момента он может не подозревать о существовании своей зависимой части. В этой интервенции терапевт должен проявлять особенно заботливое и поддерживающее отношение.)тому вопросу следует уделить достаточное время, так как многим пациентам, в особенности в ПРЛ, поначалу бывает трудно понять, что имеется в виду, и это может нанести удар по их самооценке. Терапевт должен четко пояснить, что не собирается критиковать и наказывать пациента: «Вы очень важны для меня, и ваш «маленький ребенок» тоже очень важен для меня». При этом мы не избегаем конфронтации: «Мне кажется очень важным обсудить ваше зависимое поведение, поскольку оно оказывает негативное влияние на вашу жизнь. Иногда мы этого не понимаем, потому что в краткосрочной перспективе зависимые паттерны могут быть полезными, но в долгосрочной перспективе они причиняют нам большой ущерб». В случае сочетания ПРЛ и зависимых личностных черт дифференциация между эмоциональной и функциональной зависимостью обязательна.