Репарентинг и вспомогательный репарентинг в терапевтических отношениях

Когда в ходе сессии пациент демонстрирует чувства, характерные дня режима уязвимого ребенка, терапевт обязан признать их с особой заботой. Ограниченный репарентинг также подразумевает похвалу и эмоциональную поддержку. Иногда терапевт может прибегать к «дополнительному репарентингу», предлагая пациенту различные перекидные объекты, например плюшевую игрушку, помогающую тому успокоиться, и проч. В классической схема-терапии Дж. Янга (Young el al., 2003) в рамках «дополнительного репарентинга» терапевт предоставляет пациенту номер телефона, по которому тот может звонить ему в неприемные часы. Многие терапевты находят такой стандарт неприемлемым, исходя из необходимости разделения частной жизни и профессиональных обязанностей. Надорт и др. (Nadort et al., 2009) провели в этой связи специальное исследование значения кризисной поддержки в нерабочее время для пациентов с ПРЛ, для которых такое вмешательство считается особенно важным. Никакого влияния на ход выздоровления не было выявлено, и впоследствии этот стандарт был удален из протокола лечения ПРЛ. Подходящей альтернативой может быть адрес электронной почты, куда пациент мог бы направлять сообщения, находясь в состоянии уязвимого ребенка. Электронная почта обеспечивает пациенту низкопороговый (low-threshold) доступ к терапевту без вмешательства в частную жизнь последнего в нерабочее время. Часто терапевты отмечают, что пациенты излагают проблемные вопросы в письмах до того, как поднять их во время сессии.

Однако некоторым пациентам оказывается полезным иметь телефонный номер терапевта, так как даже голос врача, записанный на автоответчик, помогает им успокоиться. Можно прибегать и к другим терапевтическим приемам с использованием голоса терапевта, например, записать сообщение для «уязвимого ребенка», которое можно было бы прослушивать в состоянии волнения или напряжения, а также рескриптинговое упражнение для самостоятельного выполнения.

При схемной работе с пациентами с ПРЛ все сессии обязательно записываются, и пациентам можно давать задание прослушивать их дома (Arntz& van Genderen, 2009).

Когнитивные техники

На когнитивном уровне пациентам часто приходится разъяснять нормальные права ребенка и его нормальные потребности. Травмированные пациенты обычно полагают

(осознают они это или нет), что они сами виноваты в том, что с ними жестоко обращались в детстве, или что они несут ответственность за разрешение запутанных семейных конфликтов. Такие нереалистичные представления следует развенчивать при помощи когнитивных техник. Когнитивные упражнения используются также для снижения чувства отчаяния и безнадежности, характерных для режима уязвимого ребенка.

Эмоционалъно-фокусированные техники

Основная эмоционально-фокусированная техника работы с режимом уязвимого ребенка - рескриптинг, или «переписывание» отрицательного опыта в воображении.

При выполнении соответствующего упражнения пациент мысленно погружается в травмирующие воспоминания через образы, связанные с актуальными негативными переживаниями. Эти образы затем изменяются так, чтобы удовлетворить потребности ребенка (или пациента в другом возрасте). Негативные чувства, такие как тревога, гнев, стыд, отвращение и угроза, ослабляются, а чувства привязанности и безопасности усиливаются.

Поведенческие техники

На поведенческом уровне важно, чтобы пациент прервал все отношения, связанные с насилием, поскольку такие отношения могут оказывать на него разрушительное воздействие, как когда-то в детстве. Необходимо максимально освобождать жизнь пациента от подобных паттернов. Если значимые отношения не связаны с насилием, но при этом не отвечают насущным потребностям пациента, следует обучить его уделять своим нуждам первостепенное внимание и прямо говорить о них окружающим людям.

Получив положительный корректирующий опыт выражения своих потребностей в терапевтической ситуации, пациент должен делать попытки переносить его в другие отношения. На этом этапе чрезвычайно полезна групповая терапия, создающая для этого многочисленные и безопасные возможности. Гак же, как терапевт замещает в процессе репарентинга родительскую фигуру, участники терапевтической группы могут выполнять роль сиблингов пациента.

Терапевтические отношения

Когда пациент пребывает в режиме уязвимого ребенка, главная задача терапевта - поддерживать его эмоции и потребности и заботиться о них. Это относится к самым разнообразным терапевтическим ситуациям и применяемым в них техникам.

Столкнувшись с проявлениями детского режима, терапевт проявляет теплую, заботливую реакцию. Зачастую бывает полезно прямо говорить о негативных эмоциях, связанных с детскими режимами, как о «важных переживаниях, которые необходимо признавать, принимать всерьез и перерабатывать» (см. пример из практики, приведенный ниже). Терапевт должен проявлять подобное отношение ко всем чувствам «уязвимого ребенка» независимо от того, возникают ли они во время беседы(в ходе сессии или за ее пределами) или во время эмоционально-фокусированной интервенции (упражнение на воображение или диалог с использованием стульев).

Пример из практики: валидация режима уязвимого ребенка в ходе терапевтической сессии

Люси, студентка с ПРЛ и паттернами избегающего поведения, звонит терапевту в рабочее время. Как только она называет себя, терапевту становится очевидно ее отчаянное эмоциональное состояние. Терапевт сразу же признает чувства пациентки: «Здравствуйте, Люси. Я слышу, что у вас дела обстоят не очень хорошо. Вы молодец, что позвонили мне. Что случилось?» Пациентка объясняет, что получила письмо из университета, в котором говорится, что ее могут не допустить до экзаменов. Поскольку учебная часть уже закончила работу на сегодня, она не узнает окончательного решения до завтрашнего утра. «Я понимаю, что вы не можете мне здесь помочь и что вы очень заняты, но я просто не знаю, что мне делать!» - жалуется Люси.

Терапевт утешает Люси и признает ее переживания (репарентинг), однако старается сделать разговор как можно более кратким, чтобы не нарушать принципа ограниченного репарентинга (т.е. «родительства» в рамках нормальных терапевтических отношений). Как правило, пациенты легко переносят такие ограничения, если их чувства получают достаточное признание. Даже если границы терапевтических отношений воспринимаются пациентом как болезненные, они хорошо знают о них.

Терапевт: Люси, прости, но в настоящий момент я не могу тебе помочь ничем, кроме беседы в течение нескольких минут. Я жду другого пациента, а затем мне надо ехать в детский сад за детьми. Мы сможем подробно поговорить обо всем на сессии послезавтра. Если сегодня не получится все обсудить, я перезвоню тебе завтра. Тем не менее я очень рада, что ты позвонила. Может быть, я помогу тебе успокоиться. Важно, чтобы ты в такой ситуации не чувствовала себя одиноко. Люси: Именно поэтому я позвонила вам.

Т.: Прекрасно. Я тоже так считаю, ты молодец. Правильно ли я тебя понимаю: ты очень расстроилась из-за того, что тебя могут не допустить до экзаменов?

Л.: Да! И совершенно не знаю, что мне делать. Что мне делать? Т.: Мне кажется, сейчас ничего не нужно делать. Гораздо важнее, чтобы ты поделилась со мной эмоциями, которые у тебя вызвала эта ситуация. Можешь рассказать мне, что ты чувствуешь?

Л.: У меня паника... Я ничего не контролирую. Они вышвырнут меня из университета. Я ничего не могу поделать...

Т.: Понятно, почему ты с такой тревогой восприняла эту новость. Они дали тебе понять, что не гарантируют тебе возможности сдавать экзамены. Хотя решение еще не принято, у тебя появилось чувство такой неопределенности и беспомощности, что ты запаниковала и нуждаешься в поддержке. Я думаю, что ситуация активировала твой режим уязвимого ребенка, твою Маленькую Люси, и ты, как в детстве, чувствуешь себя беспомощной перед невыносимыми негативными переживаниями. Я права?

Л.: М-м-м-м-м... [Размышляет.] Думаю, что вы правы.

Т: Отлично, это поможет нам в дальнейшем понять, что происходит с твоими эмоциями, когда ты расстраиваешься. А также понять, что тебе действительно нужно. Чего ты хочешь сейчас?

Л.: Мне нужна ясность. Они ничего толком мне не объяснили, и мне страшно... У меня такое чувство, будто я полностью завишу от других... Мне нужна ясность. И мне нужна поддержка.

Т.: Это абсолютно здоровые потребности. Прекрасно, что ты делишься ими со мной. Я могу тебе в этом помочь... Извини, я взгляну на часы. Сейчас я уже не могу продолжать разговор, но я прекрасно понимаю, что Маленькая Люси паникует и зовет на помощь. Поэтому я могу предложить тебе следующие варианты: (1) ты можешь прислать мне письмо по электронной почте, и я отвечу тебе завтра утром первым делом; (2) я могу выделить 15 минут завтра в полдень и позвонить тебе; или (3) можно сделать и то, и другое. Что тебе подходит?

Л.: Я пошлю вам письмо... Я думаю, мне будет полезно поделиться своими чувствами... Можно я сообщу вам в письме, нужна ли мне будет завтра телефонная беседа?

Т.: Разумеется!

Л.: ОК.

Т.: Как ты сейчас себя чувствуешь?

Л.: Мне немного легче. Но я боюсь, что паника вернется, и...

X: Ничего страшного. Просто напиши мне и заодно скажешь, нужно ли, чтобы я позвонила тебе завтра. Спасибо, что позвонила, Люси. До свидания.

Терапевт обязан проявлять теплое отношение и подтверждать эмоции, связанные с режимами уязвимого ребенка, как в беседах с пациентом во время терапевтической сессии и за ее пределами, так и во время выполнения эмоционально-фокусированных упражнений. Во время терапевтических интервенций терапевт демонстрирует заботу об «уязвимом ребенке» пациента и противостоит режиму карающего родителя в ходе диалогов на стульях и упражнений на воображение. Пример из практики, приведенный ниже, иллюстрирует использование ограниченного родительства в ходе рескриптинга, а более подробные инструкции по применению упражнения на воображение содержатся в разделе 6.3. Требование теплой и внимательной заботы о детской части личности пациента и признания ее эмоций и потребностей распространяется и на диалоги с использованием стульев (см. соответствующий пример из практики ниже).

Пример из практики: проявление заботы об «уязвимом ребенке» в ходе упражнения на воображение

Люси вызывает в памяти сцену, в которой ей семь лет, и мать высмеивает ее за то, что она не понимает школьного домашнего задания и делает «глупые ошибки». Мать не помогает ей и с язвительной усмешкой выходит из комнаты. Маленькая Люси остается одна за письменным столом; она чувствует себя ненужной, нелюбимой и отчаянно нуждается в поддержке, понимании и нежности матери. Терапевт присоединяется к упражнению: «Я вхожу в комнату. Люси, вы можете представить меня рядом с вами?» Пациентка кивает в знак согласия. «Я подхожу к Маленькой Люси и сажусь рядом с ней. Люси, чего ты ждешь от меня? Хочешь, я обниму тебя или посажу к себе на колени?» Пациентка отвечает, что Маленькая Люси хочет сесть на колени к терапевту. «Хорошо, иди сюда, я обниму тебя. Привет, Люси. Мне жаль, что ты грустишь. Ты такая чудесная девочка. Многие детки не понимают заданий в школе.

Это нормально. Многие детки делают ошибки в домашней работе, и это тоже нормально. Без этого мы не научимся ничему новому! Я хочу еще раз тебе объяснить: делать ошибки нормально, и это случается со многими людьми».

Пример из практики: ограниченный репарентинг в ходе диалога с использованием стульев

Алан часто идет навстречу потребностям своей жены, хотя его собственные потребности могут быть совершенно иными. Он считает, что жена обращается с ним несправедливо и безжалостно. Терапевт предлагает Алану проделать упражнение со стульями, чтобы прояснить потребности пациента. Режим покорной капитуляции уходит корнями в детство Алана. Его мать рано овдовела, и Алан был вынужден поддерживать ее эмоционально. Он не научился понимать собственных потребностей и просить других людей об эмоциональной поддержке. Сейчас этот проблемный паттерн воспроизводится в его браке.

На первом этапе диалог ведется с режимом требовательной матери, которая заставляет его фокусироваться на потребностях и желаниях жены в ущерб своим собственным. Осознав влияние родительского режима, Алан испытывает глубокую печаль, которая свидетельствует об активации режима уязвимого ребенка. Задача терапевта - снизить напряжение, вызываемое материнским режимом и успокоить «грустного ребенка». Это поможет Алану концентрироваться на своих потребностях, говорить о них более прямо и устанавливать границы между собой и другими людьми.

В этих целях терапевт объясняет из позиции здорового взрослого (заняв соответствующий стул), что каждый человек имеет право заботиться о собственных потребностях и что уделять внимание чужим потребностям за счет своих нужд - нездорово. Терапевт строго говорит об этом, адресуясь к стулу, символизирующему родительский режим, а затем ласково и заботливо обращается к Маленькому Алану: «Алан, ты чудесный мальчик, я очень рад тебя видеть. Послушай, у тебя есть полное право иметь собственные потребности! Важно, чтобы ты умел их показывать и говорить о том, чего ты хочешь. Мы сделаем все, чтобы помочь тебе. Ты больше не будешь грустить».

Пациент плачет: «Как хорошо это слышать!» Терапевт подтверждает его чувства и повторяет свое обещание Маленькому Алану. Затем терапевт исследует, способен ли пациент испытать гнев, переместившись на стул «рассерженного ребенка». Когда чувства «уязвимого ребенка» получают признание и внимание, пациенту легче почувствовать гнев и возмущение. Очевидно, что эти чувства будут естественными для Алана в его ситуации.

Терапевтические отношения, понимаемые как ограниченное родительство, являются основой схема-терапии. Опыт безопасных и поддерживающих отношений способствует коррекции дезадаптивных схем, лежащих в основе личностных расстройств. Безопасная привязанность, создаваемая терапевтом, противостоит детскому опыту небезопасных отношений и уравновешивает его. Важно совместно размышлять с пациентом о репарентинге и его ловушках в терапевтических отношениях. Иногда пациенты демонстрируют паттерны зависимого поведения и стремятся вновь и вновь получать родительскую заботу со стороны терапевта. Следует помнить, однако, что задача терапевта - заставить пациента повзрослеть и обрести автономность в чувствах и потребностях. Зависимое поведение препятствует достижению этой цели и должно пресекаться. Границы терапевтических отношений - это еще один важный вопрос, который мы открыто обсуждаем с пациентом.