Поведенческие техники для конкретных симптомов

С тяжелыми симптомами, обусловленными копинговыми режимами, следует работать на поведенческом уровне при помощи как обычных техник КПТ, так и узконаправленных техник, предназначенных для лечения конкретных симптомов.

Например, переедание может быть проявлением режима отстраняющегося защитника или режима самоуспокоения. В некоторых случаях тяжелую симптоматику удается смягчить при помощи эмоционально-фокусированных вмешательств, нацеленных на режим уязвимого ребенка, но в большинстве случаев требуются и поведенческие интервенции. Следует помнить, что поведенческие техники, направленные на ослабление симптомов, можно легко увязывать с моделью режимов наряду с эмоционально- фокусированными и когнитивными техниками.

Пример из практики: поведенческие интервенции, направленные на ослабление режима отстраняющегося защитника у пациентки с ОКР

Люси, 29 лет, страдает ОКР. Навязчивости проявляются в стремлении к гиперконтролю, связанному со страхом заразиться инфекционными заболеваниями. Симптомы впервые проявились после смерти матери, когда пациентке было 13 лет.

Воспоминания о матери или ее зрительные образы вызывают у Люси приступы компульсивного поведения, помогающие ей успокоиться (ритуалы как часть режима отстраняющегося защитника). Выполняя упражнения на экспозицию с предотвращением реакции, Люси испытывает сильную печаль и тоску. Терапевт предлагает ей одновременно с экспозиционным упражнением выполнить и рескриптинг болезненных детских переживаний, связанных с горем и печалью, которые ярко проявились во время экспозиции с предотвращением навязчивых ритуалов.

Симптомы ОКР, например, могут быть частью копингового режима -перфекциониста-гиперконтролера или отстраняющегося защитника - и выполнять функцию гиперкомпенсации и избегания отрицательных эмоций. В некоторых случаях симптомы ОКР удается ослабить при помощи упражнений на воображение (рескриптинга), направленных исключительно на режим уязвимого ребенка. Однако чаще всего оказывается необходимым сначала использовать поведенческие техники (такие, как экспозиция с предотвращением реакции), чтобы получить доступ к чувствам пациента в режиме уязвимого ребенка, и лишь затем применять соответствующие техники работы с такими чувствами в дополнение к экспозиции.

Примеры из практики, приведенные в настоящем разделе, иллюстрируют описываемые подходы.

Поведенческие техники можно использовать и для работы с злоупотреблением веществами, связанным с копинговыми режимами, в особенности в тех случаях, когда неоднократная эмпатическая конфронтация не дает результатов и злоупотребление принимает автономный характер. Если пациент демонстрирует симптомы самоповреждения или диссоциации, являющиеся частью режима отстраняющегося защитника, можно временно использовать техники диалектической поведенческой терапии (ДПТ) для замещения проблемного поведения. Однако в отличие от тщательно структурированного и обязательного обучения новым навыкам, принятого в ДПТ (Linehan, 1993), мы подбираем навыки индивидуально для каждого пациента и предписываем их лишь до тех пор, пока пациент не освоит режим здорового взрослого и не научится справляться с негативными эмоциями и стрессовыми ситуациями здоровыми способами. Следует помнить, что с точки зрения схема-терапии некоторые из замещающих навыков могут быть менее дисфункциональными (например, по сравнению с самоповреждением), но при этом все еще способствовать отстранению. Несмотря на то, что режим отстраняющегося защитника может играть положительную роль, мы стремимся обучить пациента альтернативным способам переработки эмоций и напряжения.

Пример из практики: рескриптинг как основная интервенция при работе с ОКР

Мария, 35 лет, страдает навязчивостью упорядочивания, которая усиливается, когда пациентка чувствует себя неуверенно в социальных ситуациях. Она часто испытывает одиночество и чувство изоляции, что связано с болезненным опытом преследования и отвержения сверстниками в школьном возрасте. Терапевт предписывает ей ряд упражнений на рескриптинг детских переживаний. Это приводит к заметному ослаблению навязчивого поведения без применения дополнительных интервенций.

5.5. Часто задаваемые вопросы

(1) Конфронтация, практикуемая в схема-терапии, зачастую выглядит чересчур прямолинейной. Не является ли это проявлением грубости по отношению к пациенту?

В схема-терапии нам приходится быть прямолинейными и директивными, в особенности когда речь идет о противостоянии режимам гиперкомпенсации.

Терапевтам, которые привыкли воспринимать себя исключительно с позиций заботы и благожелательного отношения к пациенту, это может казаться странным. Однако вы должны помнить, что проблемные копинговые режимы создают пациентам огромные трудности, подтачивая и в конечном итоге разрушая их отношения с другими людьми.

Задача терапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту осознать разрушительные паттерны взаимодействия, а если такой паттерн является частью режима гиперкомпенсации, терапевт обязан вступать с этим режимом в конфронтацию.

При использовании этого приема терапевтам часто бывает неуютно, так как в этот момент могут активироваться их собственные дисфункциональные режимы, в частности режим карающего и вызывающего чувство вины родителя, диктующий следующие послания: «Ты обязан заботиться о благополучии окружающих» или «Пациент всегда должен чувствовать себя хорошо после терапевтической сессии». В большинстве случаев такие режимы связаны с биографией терапевта - чаще всего один из родителей страдал психологическими проблемами (например, депрессивная мать), и ребенок был вынужден о нем заботиться. Терапевт должен отслеживать в себе проявления такого режима, чтобы испытывать меньше напряжения при необходимости конфронтировать с пациентом. Следует также иметь в виду, что конфронтация в схема-терапии не связана с обесцениванием, агрессией или критикой. Она может быть либо иронически-шутливой (например, с нарциссическими пациентами), либо эмпатической.

(2) Какие действия следует предпринять терапевту в случае сильного подкрепления копинговых режимов?

Копинговые режимы приносят пациентам существенные выгоды, в особенности когда речь идет о гиперкомпенсации, стимуляции или поиске внимания. Наряду с вниманием окружающих, чувствами подъема, власти и контроля над ситуацией, сюда относится и возможность нарушать дисциплину и оттягивать выполнение скучных и неинтересных дел в режимах недисциплинированного или импульсивного ребенка.

Режимы избегания и отстранения, в свою очередь, приносят большое удовлетворение пациентам, так как помогают им справиться с тревогой и в силу этого становятся чрезвычайно аддиктивными. Помните, что пациенты продолжают считать режимы нужными и полезными даже в тех случаях, когда они осознают их отрицательное влияние на свою жизнь или готовы признать их этическую неприемлемость. Сильное подкрепление режима снижает готовность бороться с ним.

Как и в «классической» КПТ, важно проанализировать положительное и отрицательное подкрепление симптомов и режимов и обсудить полученные выводы с пациентом. Это часть когнитивной работы, описанной в разделе 5.2. Предполагается, что подобная интервенция создаст у пациента мотивацию к ослаблению режима, однако, если режим получает сильное подкрепление и его отрицательные стороны также сильно выражены, пациент может принять решение не бороться с режимом. В таких случаях мы рекомендуем терапевтам снова обсуждать с пациентами проблему мотивации, но если пациент стоит на своем, терапевт должен принять его решение. Иногда пациент одновременно отказывается и от дальнейшей терапии. В таких случаях терапевт обязан предложить пациенту возможность при желании вернуться в терапию, но ни в коем случае не принуждать его к продолжению лечения.

Разумеется, терапевт должен четко осознавать пределы своих возможностей. Если пациент сообщает о незаконной или саморазрушительной деятельности, но не выражает готовности отказываться от нее, терапевт может принять решение прервать отношения с этим пациентом: «Вы только что сказали, что не собираетесь отказываться от наркотиков и занятий проституцией. Я не знаю способа решения ваших эмоциональных проблем без соответствующих перемен в данных областях вашей жизни. В этих условиях я не вижу смысла продолжать терапию. Я буду очень рад, если вы вернетесь в терапию, когда примете решение изменить свою жизнь к лучшему». Если пациент готов и способен работать с детскими режимами, терапевт должен на время проявить терпимость (не означающую принятия) по отношению к копинговым режимам. Успешная работа с «уязвимым ребенком» снизит потребность пациента в дисфункциональном копинге и повысит мотивацию к изменениям.

(3) Что следует делать, если пациент молчит во время сессии и не участвует в терапевтическом процессе?

Затруднения в терапевтическом процессе следует, где это возможно, концептуализировать при помощи модели режимов. Если пациент молчит во время сессии, мы обычно интерпретируем это как проявление режимов избегающего или отстраняющегося защитника. Действие этих режимов следует ограничивать, чтобы уменьшить их отрицательное влияние на терапевтический процесс. Одним из способов является активное вовлечение пациента во взаимодействие с терапевтом при помощи постоянных запросов обратной связи. Терапевт может также валидировать режим и исследовать причины его активации: «Вы часто молчите во время сессий. Почему? Вам необходимо от чего-то защищаться?» Если эти тактики оказываются неэффективными, следует более активно устанавливать границы: «Вы готовы продолжать? Если вы не будете участвовать в беседе, я не смогу вам помочь».