Границы терапевтических отношений

Концепция ограниченного репарентинга подразумевает очень близкие терапевтические отношения. Однако терапевт обязан устанавливать разумные границы таких отношений, которые следует прямо обсуждать с пациентом. Вопрос границ, по крайней мере, на первый взгляд, менее важен в подходах, в которых принята более нейтральная позиция терапевта, например в классическом психоанализе или в сократических диалогах КПТ. Однако клинический опыт работы с пациентами с личностными расстройствами указывает на то, что границы терапевтических отношений имеют решающее значение для успеха лечения даже в других подходах.

Схема-терапевту особенно важно помнить о «ловушках» отношений. Например, если терапевт проявляет гиперопеку по отношению к пациенту, ему следует задуматься о том, не используются ли инструменты схема-терапии для оправдания собственного гиперопекающего поведения, или о том, не склонен ли он брать на себя избыточную ответственность за пациента. Основное правило схема-терапии: вся эмоциональная поддержка «уязвимого ребенка» и забота о его потребностях должны осуществляться в рамках интервенций в воображении, если необходимо, с привлечением фигуры терапевта, включая физический контакт с ребенком, приглашение ребенка в дом терапевта как гостя или в качестве нового члена семьи, расправу с воображаемым обидчиком и проч. Такая «идеальная забота» ограничена рескриптингом, что помогает пациенту обрести чувство безопасности и переработать болезненные детские переживания. Ни при каких обстоятельствах не следует делать ничего из вышеперечисленного в реальности! Это совершенно ясно и самим пациентам и не требует пояснения со стороны терапевта.

Однако, если пациент обращается к терапевту с просьбой, выходящей за рамки терапевтических отношений, следует признать его чувства и потребности: «Я понимаю вас. Возможно, и впрямь было бы хорошо, если бы мы могли стать друзьями». Затем необходимо признать актуальные проблемы и жизненные обстоятельства пациента (зачастую травматичные и фрустрирующие), но при этом обозначить четкие профессиональные границы: «Вам не хватает положительного социального опыта и вокруг вас нет людей, которые заботились бы о вас, но я могу предложить вам поддержку только в рамках терапии. К сожалению, я не могу предложить вам личную дружбу. Возможно, это нелегко принять, но такова реальность».

Пример из практики: обсуждение границ терапевтических отношений

Пациент: Я очень вам благодарен! Вы первый человек, который меня понимает и принимает!

Терапевт: Спасибо, это очень приятно слышать. Вы тоже мне нравитесь, и мне кажется, у нас получается сотрудничать.

П.: Я хотел бы, чтобы мы стали друзьями. Мне кажется, мы отлично бы поладили. Я имею в виду, не только здесь, в клинике, но и просто в жизни. Я хотел бы пригласить вас в гости и показать вам свои картины. Вы проявляете к ним искренний интерес.

Т.: Спасибо за ваше приглашение, но я боюсь, что я не испытываю по отношению к вам тех чувств, которые позволили бы нам стать друзьями. Вы мне очень нравитесь, но наши отношения должны ограничиваться рамками терапии. Я принял бы ваше приглашение, если бы мы познакомились в другом месте, но, к сожалению, мы познакомились здесь. Вы понимаете, что я имею в виду? [Терапевт продолжает исследовать реакцию пациента и корректирует ложные интерпретации, одновременно валидируя первичные эмоции. Необходимо отслеживать собственные реакции контрпереноса и не обвинять пациентов в том, что они испытывают по отношению к терапевту чувства, на которые тот не в состоянии ответить взаимностью.]

Физический контакт в терапевтической ситуации. Мы рекомендуем соблюдать в данном вопросе большую осторожность. В зависимости от господствующих культурных установок может быть вполне приемлемым и иногда обязательным начинать и заканчивать встречу рукопожатием или даже легким объятием. Схема-терапевты не должны дистанцироваться от пациентов. Однако следует помнить, что физические контакты не должны нести эротической окраски, и любые сомнения в этой связи необходимо выносить на супервизию. Часто пациенту необходимо, чтобы терапевт взял его за руку, - так он ощущает больше тепла и поддержки. Если это необходимо для заботы об «уязвимом ребенке» и не вызывает чувства неловкости ни у терапевта, ни у пациента, такая интервенция может оказаться полезной. Однако мы не рекомендуем заходить далеко - заключать пациента в продолжительные объятия, держать его за руку во время выполнения упражнений на воображение и т.п. Эти упражнения предназначены для приобретения опыта безопасной привязанности, поэтому чрезмерный физический контакт может оказаться ненужным и вредным. Если пациент просит терапевта о контакте, который кажется последнему некомфортным, терапевт обязан указать пациенту на необходимость соблюдения его личных границ: «Я понимаю, что вы можете в этом нуждаться, но я не буду чувствовать себя удобно. Яне хочу сказать, что вы ведете себя неправильно, это вопрос моих личных границ».

При этом терапевт обязан проследить за ответными эмоциями (и режимами) пациента.

Следует помнить, что мы даем объяснения, основываясь на личной позиции, а не на профессиональных правилах вроде «Это запрещено». Это позволяет создать доверительные отношения с пациентом, которые являются основой схема-терапии.

Когнитивные техники

В работе с режимами уязвимого ребенка самую важную роль играют эмоционально-фокусированные техники и терапевтические отношения, однако когнитивные техники также имеют значение. С их помощью мы приводим пациента к пониманию функций режима уязвимого ребенка и лежащих в его основе неудовлетворенных потребностей, а также истоков его формирования. Кроме того, работа по осуществлению изменений в повседневной жизни пациента также подкрепляется при помощи когнитивных техник.