Терапевтические отношения с пациентами, которые не выражают гнева

Режим рассерженного ребенка ассоциируется с преувеличенным выражением гнева. Однако мы часто имеем дело с пациентами, которые с трудом выражают гнев или вовсе не способны на это. В таких случаях у терапевта может возникнуть контрперенос, в то время как переживание гнева у пациента полностью заблокировано.

Терапевт может чувствовать, что пациент тоже сердится, однако, если он прямо спросит пациента об этом, он столкнется с отрицанием. Особенно часто это случается, когда мы обсуждаем с пациентом ситуаций, в которых гнев был бы совершенно здоровой реакцией (например, пациентка рассказывает о том, как ее оскорбляет муж:

«Я не сержусь на него - что толку, он такой, какой есть»).

Пример из практики: отрицание пациентом переживания гнева

Пациент [несколько раздраженным тоном]: Задание, которое вы дали мне, совершенно бесполезно. Как я могу поговорить с соседом, если я даже не могу выйти из квартиры?

Терапевт: Это звучит, как будто вы сердитесь на меня за то, что я дал вам неправильное задание.

П.: Сержусь? Ничего подобного. Мне просто грустно, потому что меня никто не понимает.

Т.: Я почувствовал, что вы сердитесь, когда вы сказали, что задание «бесполезно».

Обычно люди пользуются этим словом, когда они раздражены или сердиты.

П.: Нет, мне просто грустно.

Подавление гнева в крайних формах - так же, как проявление гнева неподобающими способами в соответствующих детских режимах, - часто связано с детским опытом наказания за выражение гнева, вплоть до угрозы жизни пациента, родители которого впадали в ярость или жестоко преследовали членов семьи за демонстрацию потребностей или чувств. Очевидно, что родители сами страдали от тяжелых психологических проблем, часто вызванных злоупотреблением алкоголем.

Пример из практики: биографические корни подавления гнева

Эвелин, 52-летняя пациентка с ОКР и чертами избегающего и зависимого личностного расстройства (см. раздел 2.1.3), не способна на выражение гнева.

Функцию установления границ, когда окружающие нарушают их, выполняют ее навязчивости. Когда ей не нравится поведение партнера, она не показывает ему, что сердится, - вместо этого усиливаются ее симптомы. Таким образом, она либо контролирует его поведение (например, указывает ему, где он может находиться в ее квартире), либо прерывает общение с ним (например, не может «выносить» его в своей постели). Терапевт чувствует подавленный гнев Эвелин, так как в таких ситуациях она проявляет пассивно-агрессивные паттерны взаимодействия. Однако, когда терапевт спрашивает Эвелин об этом, она говорит, что чувствует только печаль и беспомощность. В диагностическом упражнении Эвелин представляет недавнюю ситуацию в клинике, когда ей показалось, что медсестра отнеслась к ней недоброжелательно. Эвелин не показала, что сердится на медсестру, но перестала с ней взаимодействовать. В возникающем затем детском воспоминании пациентка видит себя пятилетней девочкой. Ее мать в тяжелой депрессии; отец пьян и грубо кричит на обеих. Маленькая Эвелин хочет поговорить с матерью о проблемах в школе -одноклассники дразнят ее, ей страшно, и она не знает, что делать с чувством гнева, которое она испытывает. Но с матерью поговорить невозможно - ей плохо, муж угрожает ей. Если Маленькая Эвелин обратится к ней со своими проблемами, мать начнет плакать или уйдет из дома и не вернется (мать Эвелин часто угрожала уйти из семьи). Кроме того, Эвелин боится отца - у него есть ружье, и он в любой момент может выстрелить в них. Этот биографический образ объясняет, почему Эвелин боится выражать гнев и делает все, чтобы подавить и избежать его.

В таких случаях «разрядка» гнева не приносит терапевтического эффекта, поскольку пациенты попросту не способны на нее. Главная задача терапевта - объяснить пациенту, что гнев - это естественное чувство, помочь ему осознать эти переживания и сформировать более принимающее отношение к ним. Любые попытки таких пациентов продемонстрировать гнев должны подкрепляться. Важно при этом отличать подлинный гнев от проявлений режима раздраженного защитника. Действие режима следует ограничивать, а не подкреплять.

Пример из практики: подкрепление проявлений гнева в ходе терапии

Терапевт: Эвелин, вы сказали, что больше не хотите заполнять опросники. Я слышу, что вы сердитесь, это здорово! Важно, чтобы вы научились выражать гнев. Мы обнаружили, что вам это трудно, потому что выражение собственных чувств вашем детстве было сопряжено для вас с большой опасностью. Прекрасно, что вы осмелились сделать первый шаг в этом направлении. Расскажите мне, что еще вас сердит?

К сожалению, пациенты, подобные Эвелин, часто выбирают себе трудных партнеров, похожих на их родителей. Например, Эвелин 15 лет состояла в браке с агрессивным, склонным к насилию алкоголиком, с которым у нее был общий сын. Она приняла решение расстаться с ним задолго до того, как это случилось в действительности, но в течение многих лет боялась, что он убьет ее и сына, если она уйдет. Ее нынешний партнер не лучше бывшего мужа: алкоголик, склонный к вербальному насилию. Пациентам, состоящим в подобных отношениях, лучше не советовать открыто выражать гнев, так как это может привести к опасным последствиям. Поскольку такие пациенты, как правило, очень одиноки, они не хотят расставаться с партнерами, поэтому терапевтические изменения происходят очень постепенно и могут потребовать длительного времени.

Когнитивные техники

Когнитивные техники применяются для объяснения и обсуждения биографических корней всех режимов. В таблице 7.2 приведены биографические факторы, типичные для режимов рассерженного или импульсивного ребенка. Мы исходили из нашего клинического опыта, поэтому данный список не является исчерпывающим и может быть дополнен другими факторами.