Когнитивные техники, применяемые при работе с режимами рассерженного или яростного ребенка

На когнитивном уровне мы обсуждаем с пациентом адекватность выражения ярости или гнева. Пациенту необходимо выработать более здоровую позицию по следующим вопросам: как выражать гнев, какие формы выражения гнева являются социально приемлемыми, и принесет ли выражение гнева желаемые результаты. Если пациент привык подавлять гнев, необходима интенсивная когнитивная работа, направленная на осознание пациентом важности и значения гнева, а также на формирование более принимающего отношения к гневу.

Таблица 7.2

Биографические факторы, типичные для режимов рассерженного или импульсивного ребенка

Режим	Биографические факторы
Режимы рассерженного и яростного ребенка	Несправедливое обращение (со стороны членов семьи или сверстников); физическое или сексуальное насилие; наказание за выражение чувств или потребностей
Режим яростного ребенка	Крайние формы насилия; преступления с применением насилия; психически неблагополучная и/или криминальная семья, где было принято физическое насилие, в том числе в отношении пациента
Режим импульсивного ребенка	Отсутствие воспитания, структуры и границ; родители либо потакали ребенку, либо отказывали ему в удовлетворении потребностей; некоторые пациенты рассказывают об одновременном потакании и запретах; ролевые модели также отличались импульсивностью
Режим недисциплинированного ребенка	Ролевые модели избалованности или недисциплинированности; избалованы родителями и/или не научены брать на себя ответственность, соответствующую возрасту; депривация и баловство одновременно
Упрямство	Отсутствие соответствующей возрасту автономности и/или (эмоционально) невыносимые социальные требования

 

Функция и формирование чувства гнева. Гнев - важное чувство, помогающее нам осознать, что наши потребности не удовлетворяются. Дети учатся переживать и выражать гнев адекватными способами, если (1) они имеют перед глазами примеры здорового выражения гнева и (2) если они могут выражать свои потребности и чувства в безопасной обстановке. Как правило, пациенты с режимами рассерженного или яростного ребенка не имели ни того, ни другого. Их родители или сверстники либо подавляли гнев, либо выражали его в угрожающей, опасной форме. Некоторые пациенты испытали на себе воздействие обоих факторов, как, например, Эвелин, отец которой часто впадал в ярость, а мать подавляла гнев, капитулируя перед отцом, и прибегала к жалобам для выражения своих чувств и потребностей.

Здоровые родители выражают гнев в такой форме, чтобы озвучить свои потребности, не унижая и не обесценивая окружающих; их отношения не страдают от нормальных конфликтов. Более того, они признают чувства и потребности своих детей и не наказывают их за выражение гнева. Следует помнить, что родители могут наказывать детей косвенным образом, например, высмеивая или лишая любви.

Гнев помогает нам понять, когда наши потребности не удовлетворяются, а также выразить их. Чтобы научиться адекватным способам выражения гнева, ребенок не должен подвергаться наказанию, когда он сердится, а также воспринимать гнев как угрозу и опасность.

7.2.2. Когнитивные техники, применяемые при работе с режимами импульсивного или недисциплинированного ребенка

Когда в поведении пациента доминируют паттерны импульсивности или недисциплинированности, основная когнитивная задача терапевта - вступить в конфронтацию с этими паттернами и обсудить допустимые границы. Как правило, биография пациента позволяет проследить формирование этих режимов. Значимые взрослые либо баловали ребенка и не устанавливали здоровых границ, либо ограничивали его автономию, провоцируя упрямство.

Многие терапевты находят трудным открыто говорить о таких деликатных вопросах, как избалованность или упрямство, однако это очень важные темы, которые должны обязательно обсуждаться в ходе терапии. Пациенты должны задуматься о паттернах избалованности или импульсивности, которые обычно получают сильное краткосрочное подкрепление: как правило, действуя в указанных режимах, люди легко добиваются своего и перекладывают скучную или монотонную работу на других.

Поскольку говорить об избалованности считается неловким, пациенты могут попросту не знать, как другие люди воспринимают их поведение (хотя партнеры, учителя или члены семьи, например сиблинги, могут быть более прямолинейны). Часто люди предпочитают сторониться пациента вместо того, чтобы откровенно заявить ему, что они не одобряют его недисциплинированности. Таким образом, эти паттерны рано или поздно подрывают межличностные отношения пациента. Более того, они не способствуют достижению долгосрочных целей в различных областях жизни.

В любом случае в силу того, что импульсивное или недисциплинированное поведение приносит сиюминутные положительные плоды, от пациента требуется высокий уровень мотивации, чтобы успешно изменить «детские» паттерны. Терапевту необходимо предельно четко разъяснить пациенту проблемный характер такого поведения.

Пример из практики: обсуждение положительных и отрицательных сторон режима недисциплинированного ребенка

Тоби часто ведет себя как испорченный ребенок. Очевидно, что мать очень баловала его в детстве. Пациент рассказывает, что мать называла его «мой наследный принц». Диалог, приведенный ниже, касается домашнего задания пациента: терапевт попросил Тоби оплатить счета и подать налоговую декларацию.

Терапевт: Удалось ли вам подать налоговую декларацию на этой неделе? Пациент: О, это так скучно, и я был ужасно занят. На мое счастье, этим занялась моя подружка, потому что откладывать это дело было нельзя.

Т.: Если бы вы занялись этим сами, это было бы ужасно глупо?

П. [хихикает]: Если вам так угодно.

Т. [серьезно]: На самом деле, это очень важное замечание. Когда кто-то, подобно вам, пребывает в режиме недисциплинированного ребенка, он в неотложных случаях перекладывает ответственность на других людей. Можно сказать, что вы удобно устроились.

П. [смутившись]: Наверное, вы правы.

Т.: Я вижу, вы смущены, но на самом деле такое поведение нормально. Мы называем это краткосрочным подкреплением.

П.: Да, я помню, вы об этом уже говорили. Поведение, которое усиленно подкрепляется, не проходит само по себе.

Т.: Совершенно верно. В этом большое преимущество вашего режима избалованного ребенка: вам все время удается найти кого-нибудь, кто поможет вам выйти из положения. Когда вы были подростком, это была ваша мать, теперь это ваша подружка. Как вам кажется, есть ли в этой системе какие- либо минусы?

П.: Конечно! Я чувствую себя совершенно по-дурацки, когда моя подружка берет на себя все мои обязанности, а я ничего не делаю для нее в ответ. Я чувствую себя, как зависимый ребенок. Мне нечем гордиться.

Т.: Я абсолютно согласен с вами. Хотелось бы, чтобы эти размышления помогли вам повысить уровень самодисциплины.

На этом этапе можно предложить пациенту провести диалог с использованием стульев между «избалованным ребенком» и «здоровым взрослым». Этот прием будет способствовать укреплению режима здорового взрослого (и мотивацию к изменениям) на эмоциональном уровне. Чтобы усилить эффект от упражнения, необходимо в качестве домашнего задания предписать пациенту практиковать больше навыков самодисциплины. Диалог приведен в следующем разделе.

Эмоциональные техники

Эффективной эмоционально-фокусированной интервенцией для работы с режимами рассерженного и импульсивного ребенка является диалог с использованием стульев. Самый распространенный формат - это беседы между «рассерженным/импульсивным ребенком», «здоровым взрослым» и «карающим» или «требовательным родителем».

В случаях, когда пациент казнит себя за выражение или переживание гнева, главная цель диалога - помочь проявиться «рассерженному ребенку», подтвердить его чувства и поддержать пациента в переживании и выражении гнева. Соответственно, следует ограничивать действие режима карающего родителя, так как выражение гнева не требует наказания. Эта интервенция подробно описана в главе 8.

Когда на первый план выступают режимы импульсивного или упрямого ребенка, а режим карающего родителя играет второстепенную роль, главная задача терапевта - ограничить действие детского режима. Необходимо также усиливать режим здорового взрослого и побуждать пациента брать на себя больше ответственности и выполнять скучные и монотонные задания. В примере из практики, приведенном ниже, описывается диалог с «недисциплинированным ребенком» Тоби (см. раздел 7.2).

Пример из практики: диалог на стульях с «недисциплинированным ребенком»

Терапевт: Я хотел бы обсудить этот вопрос при помощи упражнения на стульях. Вы согласны? [Встает и ставит в центр кабинета два стула: один - для «недисциплинированного ребенка» и напротив него второй - для «здорового взрослого». Пациент садится на стул «недисциплинированного ребенка».] Хорошо. Пусть ваша недисциплинированная часть объяснит, почему ей так хорошо живется.

Пациент [из позиции «недисциплинированного ребенка»]: Мне и впрямь хорошо живется! Я ненавижу заниматься налоговыми делами, это ужасно скучно, и Марина делает всю работу за меня. Я приглашу ее в ресторан, чтобы отблагодарить ее, и мы отлично проведем время. Все будут довольны!

Т.: Отлично. Теперь сядьте на другой стул.

П. [пересаживается на стул «здорового взрослого»]: Ты хорошо устроился, парень!

Т: Пожалуйста, говорите от первого лица.

П.: Я хорошо устроился! На самом деле Марина терпеть не может заниматься моими делами. Она просто более ответственная и дисциплинированная, чем я. Она сердится на меня, и рано или поздно это разрушит наши отношения. Я хорошо знаю, как ее раздражает моя избалованность.

Т: Звучит убедительно. Какой план действий предлагает ваша взрослая часть?

П.: К сожалению, я должен заниматься всей этой ерундой самостоятельно. Мне необходимо стать более дисциплинированным.

Т.: Отлично! Что на это отвечает «избалованный ребенок»?

П.: Он ничего не отвечает. Он знает, что это правда.

Т.: Что, он так легко сдался? Можно, я сяду на его стул? [Садится и говорит от лица «недисциплинированного ребенка», используя намеренно преувеличенную аргументацию.] Расслабься, парень! Марина никуда от тебя не денется, она знает, что на тебя можно положиться, она даже поговаривает о свадьбе! Вспомни, как скучно заниматься налогами! Не берись за это дело! Марина немножко подуется на тебя, но все равно все сделает.

П. [из позиции «здорового взрослого»]: Нет-нет, так не пойдет! Марина хороший человек и всегда готова прийти на помощь, но я больше этого не допущу. Я не хочу использовать окружающих из-за своей лени.

Терапевт может попытаться усилить режим здорового взрослого, заняв стул дисфункционального режима и вступив в конфронтацию со здоровой частью пациента.

После выполнения этого упражнения не забудьте дать пациенту домашнее задание на коррекцию поведения! Если пациент неоднократно уклоняется от выполнения домашнего задания, необходимо предупредить его о том, что следующая сессия может быть назначена только после того, как задание будет сделано. Таким образом, терапевт моделирует здоровые отношения, в рамках которых обе стороны несут ответственность за свои обязательства, и устанавливает границы для режима недисциплинированного ребенка: «Я очень рад, что вы решили заниматься своими налогами самостоятельно. Позвоните мне, когда подадите налоговую декларацию, и мы назначим следующую сессию».

Тренировка выражения гнева

Пациентов, склонных к подавлению и избеганию гнева, следует побуждать выражать гнев в ходе диалогов с использованием стульев. Более подробно эта тема обсуждается в главе 8. Задача интервенции в данном случае - позволить пациенту переживать и принимать гнев как естественное чувство.

В этих целях могут использоваться и другие упражнения, такие как боксирование или элементы боевых искусств. В групповой схема-терапии для пациентов с ПРЛ используются упражнения, сочетающие разрядку агрессии с развлечением (перетягивание каната, бой подушками). Можно прибегать и к техникам телесно-ориентированной терапии. Например, пациент обозначает свое личное пространство при помощи веревки, разложенной на полу. Терапевт предлагает пациенту наблюдать за тем, что он чувствует, когда терапевт соблюдает его личные границы (не переступает через веревку) или нарушает их (переступает через веревку). Затем терапевт и пациент обсуждают эмоциональные и поведенческие реакции последнего. В книге Farrel & Shaw (2012) приводится подробный список аналогичных упражнений.

Кроме того, важно, чтобы пациент учился распознавать признаки нарастающего раздражения и гнева и своевременно выражать их вместо того, чтобы подавлять до тех пор, пока дело не кончится эмоциональным взрывом.

Поведенческие техники

На поведенческом уровне при работе с «гневными» детскими режимами применяются упражнения, направленные на тренировку адекватных способов выражения гнева, а также проводится обучение социальным навыкам с использованием видеоматериалов в качестве обратной связи. В случае выраженных режимов рассерженного или яростного ребенка фокус работы состоит в поиске более приемлемых путей выражения проблемных чувств, в то время как в случае подавления гнева работа ведется собственно с выражением эмоций.

Когда на первый план выступают режимы импульсивного или недисциплинированного ребенка, поведенческие интервенции направлены на повышение дисциплины и снижение импульсивности. Особое значение имеют домашние задания. Если пациент проявляет упрямство, поведенческая работа предваряется интенсивной когнитивной подготовкой; такие пациенты в любом случае не будут выполнять заданий до тех пор, пока они не откажутся от паттернов упрямства. И, наконец, в случае недисциплинированности, которая не связана с чувством протеста, может быть целесообразным использовать оперантное обусловливание, изменяющее подкрепление деятельности (или ее отсутствия).

Например, пациент может прибегать к самоподкреплению, вознаграждая себя за следование дисциплине (например, сначала провести уборку на кухне, затем налить себе кофе и включить телевизор) или «наказывая» за недостаток организованности (отказ от приятного времяпровождения, если не выполнена нужная работа, перечисление денег в благотворительный фонд, с деятельностью которого пациент не согласен, и т.п.).

7.5. Часто задаваемые вопросы

(1) Как провести различия между «гневными» режимами (например, «рассерженного ребенка», «раздраженного защитника» или «угроз и нападения»)?

Эти различия определяются социальными и психологическими функциями каждого режима (см. главу 2).

(2) Некоторые пациенты находят переживание гнева настолько пугающим и опасным, что отказываются соприкасаться с этой эмоцией. Как поступать в таких случаях?

Это характерно для пациентов с хроническими расстройствами кластера С и ПРЛ.

С клинической точки зрения, в основе большинства проблем таких пациентов лежит подавление гнева (например, у пациентки, которая страдает от навязчивых флэшбэков сексуального насилия, но отказывается впускать терапевта в сцену рескриптинга, потому что «нельзя обижать дедушку»; в повседневной жизни пациентку «легко испугать, но невозможно рассердить»). Подавление гнева может сочетаться с зависимыми паттернами (зависимость режима «беспомощного ребенка»[11], избегающего защитника или покорной капитуляции; например, пациентка каждый раз просит подругу пойти вместе с ней к доктору, потому что боится рассказать о своих потребностях). В таких случаях терапевту необходимо четко разъяснять значение гнева и ярости. Если пациент по-прежнему отказывается соприкасаться с гневными чувствами, ему будет затруднительно продвинуться в терапии.

Следует отметить, что вышеуказанное «соприкосновение с гневом» можно разбить на множество маленьких шагов в зависимости от потребностей и запросов пациента.

Как правило, мы начинаем с когнитивной работы: разъясняем смысл гнева, используя сократические диалоги, списки «за» и «против» и т.п.; эмоционально-фокусированные интервенции мы присоединяем позднее, так как они воспринимаются пациентами как более опасные (хотя и более полезные в долгосрочной перспективе).

Эмоциональная работа также осуществляется в пошаговой манере. Например, диалогам с применением стульев могут предшествовать диалоги с использованием игрушечных фигурок или кукол. Терапевт должен быть готов к тому, что моделирование здоровых способов выражения гнева у таких пациентов может занять длительное время. В целом определяющую роль в терапии таких пациентов играет фокус на чувстве гнева.

(3) Можем ли мы видеть проявления режимов рассерженного и импульсивного ребенка у одного и того же пациента одновременно или эти режимы проявляются по отдельности?

Пациенты с выраженным режимом рассерженного ребенка, в особенности пациенты с ПРЛ, часто страдают от сильного гнева и отсутствия дисциплины и импульсивности одновременно. Это соответствует диагностическим критериям ПРЛ, в которые входят как импульсивность, так и проблемное поведение, вызванное гневом. Оба типа симптомов формируются в детстве: с одной стороны, выражение гнева воспринималось пациентами как опасное; с другой стороны, отсутствовали здоровые модели адекватного выражения потребностей, дисциплина и границы. В терапии таких пациентов следует сочетать стратегии работы с режимами как «рассерженного», так и «недисциплинированного ребенка». Часто в их основе лежат сходные побуждения: протест против дурного обращения в прошлом, настоящем и будущем. Если изъясняться в подобных терминах, пациенту легче понять действие режима, а терапевту легче удерживать эмпатическую позицию. С одной стороны, нам необходимо ограничивать действие дисфункциональных родительских режимов, наказывающих пациента за выражение эмоций. С другой стороны, мы должны подкреплять и усиливать здоровые требования в отношении дисциплины. Помните, что терапия таких пациентов не приносит быстрых результатов. Тяжелые личностные расстройства требуют длительного лечения.