Анатомо-хирургическое обоснование доступов к почке. Нефрэктомия. Резекция почки.

Почка [ren (nephros)] — парный орган, имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150 г, расположенный в верхнем отделе забрюшинного пространства. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный и внутренний край, верхний и нижний полюсы. По отношению к позвоночнику левая почка располагается на уровне: Th11 — L2, а ворота – ниже XII ребра, правая почка располагается на уровне: Th12–L2, ворота – на уровне XII ребра. На вогнутом медиальном крае этого органа есть углубление — так называемые почечные ворота, из которых выходит почечная ножка. Элементы почечной ножки располагаются в направлении спереди назад в следующей последовательности: почечная вена, почечная артерия, лоханка. В основе выделения сегментов почки лежит ветвление почечной артерии. Почка состоит из 5 сегментов: 2 полюсных, 2 передних и задний. Почки покрыты брюшиной экстраперитонеально.

Синтопия почек. Сзади почка прилегает: к поясничной части диафрагмы; к квадратной мышце поясницы; к поперечной мышце живота; к большой поясничной мышце. К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники. Спереди к правой почке прилегает: правая доля печени; нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки. Спереди к левой почке прилегает: задняя стенка желудка; хвост поджелудочной железы; селезёнка; левый изгиб ободочной кишки; пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.

Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт: жировой капсулы почки, предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки; сосудистой ножки; внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально — большой поясничной мышцей, сзади и латерально — апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра — диафрагмой.

Кровоснабжается почка почечной артерией (a. renalis), отходящей от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены. Кровоотток осуществляется по почечной вене (v. renalis). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (v. cava inferior), причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты.

Иннервация: Plexus renalis образуется ветвями nn. splanchnici, truncus sympathicus, plexus coeliacus.

Лимфа от почек оттекает в поясничные и аортальные лим­фатические узлы.

Шов раны почки:

Показания: явления профузной гематурии, усиление болей, сопровождающихся увеличением припухлости в поясничной области и развитии циркуляторной недостаточности после травмы поясничной области.

Доступ: проводят лапаротомный (верхний поперечный) разрез.

Техника: эвакуируют околопочечную гематому, перевязывают кровоточащие сосуды, удаляют фрагменты почки и кетгутом ушивают разрывы паренхимы. Если почка сильно размозжена и обнаружен отрыв ее сосудистой ножки, выполняют нефрэктомию, предварительно убедившись в том, что у пострадавшего есть вторая почка. Через прокол в поясничной области в операционную рану выводят дренажную трубку. Брюшную полость послойно ушивают.

Осложнения: некроз паренхимы, надрыв паренхимы.

Резекция почки:

Показания: больные с кавернами, повреждениями почек, с изолированной кистой, абсцессом почки.

Доступ: почку обнажают через разрез С. П. Федорова.

Техника: после выделения почки мобилизуют почечную ножку. Для этого рассекают и отслаивают фиброзную капсулу. Почечную ножку пережимают пальцами или сосудистым зажимом не более чем на 15 минут и за это время клиновидно или горизонтально иссекают полюс почки. Зажим на ножке ослабляют и прошивают кетгутом кровоточащие сосуды. Вскрытые чашечки ушивают отдельно. На рану почки накладывают узловые, матрацные (П-образные, с захлестом) или гемостатические швы, захватывая в шов и фиброзную капсулу. Поясничную рану послойно ушивают до дренажа, оставленного в околопочечной клетчатке. Для укрытия ран почки можно использовать фиброзную капсулу, мышцу, жировую ткань.

Осложнения: кровотечение во время операции в связи с плохим гемостазом; временные мочевые свищи в результате негерметичного ушивания почечных лоханок; вторичное кровотечение вследствие недостаточности швов или некроза почечной ткани.

Нефрэктомия:

Показания: пионефроз, злокачественные опухоли, туберкулез почки, запущенный гидронефроз, а также обширные повреждения почки.

Доступ: косой поясничный разрез по Федорову или по Бергману.

Техника: обнажают почку, выделяют ее нижний полюс. При этом натягивается мочеточник, который освобождают от жировой клетчатки, перевязывают и пересекают на границе его средней и верхней трети. Культю мочеточника смазывают йодом. Тщательно отпрепаровывают лоханку от жира и выделяют сосудистую ножку. Почку вывихивают в рану. После освобождения сосудов от жировой клетчатки раздельно перевязывают артерию,.а затем вену. На ножку вблизи почки накладывают зажим С. П. Федорова. Почку отсекают и удаляют. Под зажимом почечную ножку вторично перевязывают. Снимают зажим. К ложу почки подводят дренажную трубку. Рану в поясничной области послойно ушивают.

Осложнения: кровотечение из почечной ножки после соскальзывания лигатуры; ранение нижней полой вены во время выделения почки из окружающих тканей; вскрытие плеврального синуса, когда удаляемая почка находится высоко (поврежденный синус ушивают непрерывным кетгутовым швом).

Декапсуляция:

Показания: сулемовое отравление, гломерулонефрит с анурией или резко выраженной олигурия.

Доступ: поясничный разрез.

Техника: производят обнажение почки из разреза. Рассекают по зонду собственную капсулу вдоль латерального края органа и далее отслаивают ее с обеих поверхностей вплоть до ворот. После этого почку укладывают на место и операционную рану зашивают.

Осложнения: гематурия, боль в поясничной области, паранефральная гематома, присоединение вторичной инфекции, олиго- и анурия.

Нефропексия:

Показания: блуждающая или опущенная почка с резкими функциональными нарушениями.

Доступ: чаще используется люмботомический.

Техника: Предложено много способов: I группа: методы фиксации почки швами, проведенными через фиброзную капсулу или паренхиму почки. Например, операция Федорова: фиксация почки кетгутом за фиброзную капсулу к XII ребру. Операция Келли-Додсона: аналогична операции Федорова, но фиксация не только к XII ребру, но и к мышцам поясничной области. II группа: методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью её лоскутов при частичной декапсуляции почки. Например, методы Альбаррана-Мариона, Фогеля, Нарата, объединенные общим принципом – фиксацией почки к XII ребру с помощью выкроенных лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы. III группа: методы фиксации почек аллопластическими материалами (капрон, нейлон, перлон, тефлон) к XII или XI ребру. Например, способы Кнайзе, Чухриенко, Мурванидзе. IV группа: фиксация почки внепочечными тканями (околопочечной клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием почечной фиброзной капсулы. Например, методы Ривоира, Пытеля-Лопаткина).

Осложнения: околопочечный воспалительный процесс с образованием рубцов, которые лишают ее подвижности и нарушают уро- и гемодинамику; изменение продольной оси почки.

Пиелотомия:

Показания: мочевые камни и инородные тела, расположенные в лоханке.

Доступ: разрез по Бергману-Израэлю.

Техника: почку выводят из раны и поворачивают задней поверхностью к хирургу. Рассекают жировую ткань от ворот к мочеточнику и раздвигают в стороны. На заднюю стенку лоханки, не проникая насквозь, накладывают две шелковые держалки, между которыми ее рассекают в сторону мочеточника. Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками-лопаточками и извлекают корнцангом камень из лоханки. Разрез лоханки зашивают тончайшими кетгутовыми узловыми швами на круглой игле. Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. После закрытия раны лоханки почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить просачивание мочи через шов.

Осложнения: образование мочевых свищей при отсутствии проходимости мочеточника.

Понятие о способах лечения вазоренальной гипертензии: единственно возможный способ лечения - хирургический, целью которого является восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. В зависимости от характера поражения применяют: внутрисосудистые стенты, расширяющие просвет почечной артерии и предотвращающие ее сужение; баллонную дилатацию суженного отдела сосуда; реконструктивные операции на почечной артерии: резекция суженного участка сосуда с анастомозом конец в конец, протезирование почечной артерии, обходные сосудистые анастомозы.

Пересадка почки: Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают в подвздошную ямку, анастомозируя почечные сосуды с подвздошными сосудами. Короткий отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь. Возможна и ортотопическая пересадка органа — на место удаленной собственной почки реципиента. Гораздо реже почку пересаживают на бедро.