Анатомо-хирургическое обоснование доступов к мочеточнику. Шов мочеточника.

Мочеточник (ureter) — парный орган, осуществляющий выведение вторичной мочи из почек и соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырём, имеет форму трубки длиной 30—35 см и диаметром 5—10 мм.Мочеточник делят на брюшную часть (pars abdominalis)— от почечной лоханки до пограничной линии (linea terminalis) и тазовую часть (pars pelvina), расположенную в малом тазу. На протяжении мочеточника имеется 3 сужения: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и перед впадением в мочевой пузырь.Окруженные клетчаткой и пред- и позади-мочеточниковыми фасциями (fasciae praeureterica et retroureterici), мочеточники спускаются по большой поясничной мышце (m. psoas major) вместе с бедренно-половым нервом (n. genitofemoralis) и у пограничной линии перегибаются через наружную подвздошную артерию справа и общую подвздошную артерию слева, уходя в боковое клетчаточное пространство таза.

Синтопия. К правому мочеточнику прилегают: спереди – двенадцатиперстная кишка, пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды (a. et v. colica dextra), корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды (a. et v. ileocolica), яичковые (яичниковые) сосуды vasa testicularia (ovarica); латерально – восходящая ободочная кишка; медиально – нижняя полая вена. К левому мочеточнику прилегают: спереди – пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды (a. et v. colica sinistra), корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды (a. et v. sigmoidea et rectalis superior), яичковые (яичниковые) сосуды; латерально – нисходящая ободочная кишка; медиально — аорта.

Кровоснабжение по аa. renalis, testicularis (ovarica) — pars abdominalis: aa. rectalis media, vesicularis inferior — pars pelvina. Кровь оттекает по vv. testiculares (оvаriсае), iliaca interna.

Иннервация: Pars abdominalis — plexus renalis; pars pelvina – plexus hypogastricus. Лимфоотток: От pars abdominalis — в nodi lymphatici aortales abdominales; oт pars pelvina — b nodi lymphatici iliaci.

Оперативные доступы к мочеточнику. Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшинные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса и объёма предполагаемого хирургического вмешательства. Для оперативного

вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника – разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, идёт сначала ближе к краю подвздошно-рёберной мышцы, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней проводят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному и тазовому отделам мочеточника.

Разрез Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкой мышцей оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в забрюшинную часть малого таза.

Разрез Кейя длиной 10 – 12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3 - 4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15 - 18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках.

Операции на мочеточнике: проводят при камнях, рубцовых сужениях и травматических повреждениях.

Шов раны мочеточника:

Показания: ранения мочеточника.

Доступ: тип и форма разреза зависят от того, в каком месте предполагается обнажить мочеточник. К верхней трети мочеточника доступ такой же, как и к почке. Для доступа к средней и нижней третям проводят разрез Н. И. Пирогова или Израеля.

Техника: после иссечения рубцового участка мочеточника его сшивают конец в конец. Для облегчения наложения шва и лучшего последующего заживления в оба конца мочеточника предварительно вводят мочеточниковый катетер. Концы пересеченного мочеточника сближают и сшивают над катетером редкими узловыми тонкими кетгутовыми швами через адвентицию и мышечную оболочку. При сшивании краев их только приводят в соприкосновение, чтобы не получить суживающего вала.

Осложнения: сужение просвета мочеточника.

Пластические операции при дефектах мочеточников:

1900 год – Урсо и де Фаби замещение мочеточника отрезком тонкой кишки. В дальнейшем стали использовать отрезки кровеносных сосудов, фаллопиеву трубу, лоскут из стенки мочевого пузыря, сшиваемый в виде трубки (Боари) и в последнее время – пластические материалы (тефлон, плексиглас, дакрон). Но все эти методы, а так же опыты гомопластической пересадки лиофилизированных трансплантатов (З. Р. Бицадзе) не дают удовлетворительных результатов, так как на месте швов образуются свищи, возникает гидронефроз вследствие стеноза в области швов, пиелонефрит в результате восходящей инфекции. В настоящее время экспериментально разработан метод (Островерхов, Малюгин) – перенесение самой почки в таз; оставшийся целым участок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь, а почечные сосуды соединяют сосудосшивающим аппаратом с ближайшими магистралями – наружными подвздошными сосудами.

Врожденное сужение мочеточника. В зависимости от состояния верхних мочевых путей и локализации сужения показано следующее хирургическое лечение: резекция мочеточника и его пластика, пересадка мочеточника в мочевой пузырь, частичное или полное замещение его сегментом тонкой кишки. При гибели паренхимы почек и хорошей функции контрлатеральной почки показана нефроуретерэктомия.

Удвоение мочеточника. Хирургическое вмешательство требуется при таких осложнениях аномалии, как образование камней, уретерогидронефроз почки, выраженные пузырно-мочеточниковые и междумочеточниковые рефлюксы, эктопия одного из отверстий удвоенного мочеточника, уретероцеле.

Операция выбора при эктопии отверстия дополнительного мочеточника, сегментарном гидро- и уретеронефросклерозе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе и небольшом уретероцеле без обструкции и рефлюкса в близлежащие мочеточники является геминефруретеректомия. При большом пузырном или эктопическом уретероцеле удаляют его оболочки, исполняя геминефруретеректомию и коррекцию отверстий смежного и контралатерального мочеточников. Если функции обоих сегментов почки сохранена, применимы органосохраняющие операции - анастомозирование мочеточников в верхнем цистоиде, антирефлюксные операции на двух мочеточниках одним блоком.