Анатомо-хирургическое обоснование дренирования клетчаточных пространств таза.

Фасция таза имеет большое клиничecкoe значение, так как ограничивает клетчаточные пространства и создает футляры для органов на участках, не покрытых брюшиной. Она является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на париетальную и висцеральную фасции.

Париетальная фасция покрывает пристеночные мышцы стенки таза, получая на отдельных участках названия, аналогичные мышцам, а также покрывает мышцы, составляющие дно таза. Париетальная фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Наиболее выражена она в области внутренней запирательной мышцы, где на границе ее верхней и нижней половин, на протяжении от лобкового симфиза до седалищной ости она, утолщаясь, образует сухожильную дугу фасции таза, от которой берет начало мышца, поднимающая задний проход, и где происходит переход париетальной фасции со стенок на дно таза. Переходя затем на мочевой пузырь, фасция таза образует (между лобковым симфизом и мочевым пузырем у женщин или предстательной железой у мужчин) две плотные сагиттально направленные лобково-пузырные или лобково-предстательные связки. Висцеральная тазовая фасция образует для органов таза, на участках, лишенных брюшинного покрова, замкнутые вместилища (капсулы), заполненные рыхлой клетчаткой, в которой проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы, висцеральные клетчаточные пространства (околопрямокишечное, околоматочное, околопузырное, околопростатическое). В подбрюшинном отделе таза париетальная фасция таза, переходя на органы, образует два фасциальных отрога, расположенных в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, идя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца вблизи крестцово-подвздошного сочленения. Таким образом, органы таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади - крестцом и копчиком, с боков - сагиттальными пластинками фасции таза. Это пространство делится на передний и задний отделы широкой фасциальной перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин и прямой кишкой и влагалищем у женщин, начинающейся от дна брюшинного мешка и прикрепляющейся к сухожильному центру промежности. Эта прямокишечно-пузырная или прямокишечно-влагалищная перегородка, получившая название брюшинно-промежностного апоневроза, или апоневроза Денонвилье, дойдя до сагиттальных отрогов фасции, сливается с ними и, огибая боковые стенки прямой кишки, достигает передней поверхности крестца. Клетчатка таза отделяет находящиеся в нем органы от стенок таза, а также расположена между органами и окружающими их фасциальными футлярами.

Основные клетчаточные пространства полости таза находятся в подбрюшинном отделе таза. Париетальная фасция и ее отроги формируют париетальные клетчаточные пространства. Их важное практическое значение состоит в том, что они нередко являются местом возникновения и локализации патологических процессов в тазу (флегмоны, гематомы, мочевые затеки). Различают предпузырное, позадипрямокишечное и два боковых клетчаточных пространства таза.

Предпузырное клетчаточное пространство располагается между задней поверхностью верхних ветвей лобковых костей и лобкового симфиза и передней поверхностью мочевого пузыря.

Передней стенкой пространства является поперечная фасция, прикрепляющаяся к верхнему краю симфиза, и ее продолжение - париетальный листок тазовой фасции, покрывающий симфиз и верхние ветви лобковых костей. Заднюю стенку предпузырного пространства составляет висцеральная фасция мочевого пузыря (точнее ее передний листок - предпузырная фасция). Дном предпузырного пространства служит передний участок диафрагмы таза. Кверху предпузырное пространство, суживаясь, замыкается слиянием предпузырной фасции с поперечной фасцией на уровне пупка. Боковыми стенками предпузырного пространства, отделяющими его от расположенных позади боковых клетчаточных пространств, являются фасциальные пластинки - так называемые боковые заслонки мочевого пузыря, происходящие из влагалища пупочной артерии и идущие во фронтальной плоскости от его боковой стенки (предпузырной фасции) к переднебоковым стенкам таза.

В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии мочевого пузыря. Через предпузырное пространство осуществляется доступ к мочевому пузырю при операции надлобкового (высокого) сечения мочевого пузыря.

В предпузырном пространстве при переломах лобковых костей может скапливаться кровь, образуя гематомы. При ранении стенки мочевого пузыря в этом пространстве накапливается моча с последующим развитием флегмоны. При развитии флегмон в предпузырном пространстве возможны гнойные затеки в соседние области: в область приводящих мышц бедра через запирательный канал; на переднюю область бедра через бедренное кольцо; на переднюю брюшную стенку между предпузырной и поперечной фасциями, а пройдя через поперечную фасцию, распространяется во влагалище прямых мышц живота; боковые клетчаточные пространства таза по ходу сосудов в околопузырное клетчаточное пространство, разрушая предпузырную фасцию, и далее в свободную брюшную полость.

Дренирование предпузырного пространства

Показания: мочевые затеки и флегмоны предпузырной клетчатки в результате ранения моч. Пузыря.

Дренирование через запирательное отверстие по Буяльскому-мак Уортеру:

Положение: на спине с отведенной нижней конечностью.

Обезболивание: местная анестезия или наркоз

ТЕХНИКА:

1) Отступя на 4 см книзу от бедренно-промежностной складки делают поперечный разрез кожи на внутр поверх бедра. Расскают кожу, подкож клет, соб фасцию бедра

2) Обнажив приводящ мышца,тупо раздвигают промежуток м/у длинной приводящей и нежной мышцей и проникают к малой приводящ, которую рассекают в поперечном направлении

3) Тупым путем у запират отверстия проникают через пучки волокн наруж запир мышцы, запират перепонку и внутр запират мышцу в предпузыр клетчатку.

4) Через образовавшееся отверстие вводят дренажную трубку

Позадипрямокишечное пространство располагается между прямой кишкой спереди и крестцом сзади. Непосредственными стенками его являются спереди висцеральная фасция прямой кишки, а сзади - париетальная фасция таза (не всегда хорошо выраженная). С боков это пространство ограничено сагиттальными фасциальными отрогами, доходящими сзади до крестца и крестцовоподвздошного сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В направлении кверху позадипрямокишечное пространство не замкнуто и непосредственно продолжается впереди нижних поясничных позвонков в забрюшинное пространство.

В жировой клетчатке этого пространства располагаются верхняя прямокишечная и крестцовые артерии, крестцовый отдел симпатического ствола, нервные сплетения, лимфатические узлы. Позадипрямокишечное пространство может служить местом образования тазовых флегмон при ранениях прямой кишки. Гнойные затеки из этого пространства могут распространяться в забрюшинное пространство по ходу жировой клетчатки и верхней прямокишечной артерии, в боковые клетчаточные пространства таза по средним прямокишечным кровеносным сосудам, в околопрямокишечное клетчаточное пространство, проникая через висцеральную фасцию прямой кишки.

Парное клетчаточное пространство расположено между боковыми стенками таза и органами таза. Непосредственными стенками его являются: снаружи - париетальная фасция таза, изнутри сагиттальные фасциальные отроги, идущие от передней к задней стенке таза, вдоль органов таза, спереди - фасциальные боковые заслонки мочевого пузыря. Дном его служит диафрагма таза.

В жировой клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются крупные кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы, висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки. При развитии флегмон в боковых клетчаточных пространствах гнойные затеки по ходу ветвей подвздошных артерий и нервных сплетений могут распространяться в соседние области. Сообщение с ягодичной областью осуществляется через над- и подгрушевидные отверстия по ходу сосудов и нервов (седалищного нерва, верхнего и нижнего ягодичных сосудисто-нервных пучков). Через запирательный канал по ходу запирательного сосудистонервного пучка гной может проникать на бедро, в ложе приводящих мышц. Половой сосудисто-нервный пучок сообщает боковое клетчаточное пространство с областью промежности. Кроме того, по сосудам и нервам, проходящим к органам таза через висцеральную фасцию, устанавливается сообщение между боковым и висцеральными клетчаточными пространствами. Возможен затек гноя и в забрюшинное пространство по ходу мочеточника.

В женском тазу выделяют околоматочное клетчаточное пространство, или параметрий, располагающееся вокруг шейки матки и переходящее в щель между листками широкой связки матки. В нем выделяют предшеечный, позадишеечный и два боковых параметрия, между которыми нет четко выраженных границ. Предшеечный (передний) параметрий отделяет шейку матки от мочевого пузыря, позадишеечный (задний) — влагалище от прямой кишки. Боковыми границами переднего и заднего параметрия условно являются парные связки, идущие от матки к лобку - лобково-маточные связки и к крестцу - крестцово-маточные связки. Боковой параметрий располагается в основании широкой связки матки между ее листками и примыкает к стенкам таза, непосредственно переходя в боковые клетчаточные пространства. Нижней границей параметрия является диафрагма таза.

В клетчатке околоматочного клетчаточного пространства расположены сосуды, кровоснабжающие матку и придатки (маточные и яичниковые артерии), маточное венозное сплетение, нервные сплетения, мочеточник. Гнойные затеки из околоматочного пространства могут распространяться в забрюшинное пространство по ходу мочеточников и яичниковых артерий. С боков и сзади клетчатка околоматочного пространства через подгрушевидное отверстие, по ходу проходящих через него сосудов и нервов, сообщается с клетчаткой ягодичной области. По ходу круглой связки матки возможен затек гноя на переднюю брюшную стенку, в область пахового канала. Связь с боковыми клетчаточными пространствами таза осуществляется непосредственно по клетчатке или по маточным артерям.

Дренирование околоматочного клетчаточного пространства:

При распространении гнойного процесса из параметрия выше лобкового симфиза или при поражении пристеночной клетчатки таза с выходом гнойного инфильтрата над паховой связкой, дренирова­ние производится через переднюю брюшную стенку. Последователь­ность действий заключается в следующем:

1) намечается линия разреза над выпуклостью инфильтрата на 1-2 см выше паховой связки и параллельно ей;

2) рассекаются следующие слои: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция; апоневроз наружной косой мышцы живота; внутренняя косая мышца живота; поперечная мышца живота; внутрибрюшная фасция.

Дальнейшие действия по вскрытию гнойника выполняются вне брюшинно тупым способом. С этой целью осторожно отслаивают брю­шину и проникают в полость таза по ходу подвздошных сосудов.

Для опорожнения гнойника заднего отдела параметрия задняя часть свода влагалища (влагалищный доступ) рассекается лезвием скальпеля, обязательно обращенным к шейке матки для предупреж­дения ранения прямой кишки.

В образовавшееся отверстие вводится корнцанг, выпуклостью об­ращенный кзади. За счет разведения браншей корнцанга производит­ся увеличение кольпотомического отверстия. Рабочие концы этого инструмента фиксируются в разомкнутом положении. В образовав­шееся отверстие вводится эластичная дренажная трубка с боковыми отверстиями. Рана вокруг дренажной трубки обкладывается марле­выми салфетками.

Вскрытие гнойника параметральной клетчатки может быть также произведено разрезом длиной 1-1,5 см передней стенки прямой кишки в зоне наибольшей флюктуации. После разведения краев разреза корнцангом в зону гнойного очага вводится дренажная трубка.

Наиболее важной является клетчатка седалищно—прямокишечной ямки. Топографически нижний отдел таза соответствует области промежности, границами которой спереди являются лонные и седалищные кости; с боков – седалищные бугры и крестцово—бугровые связки; сзади – копчик и крестец. Линией, соединяющей седалищные бугры, область промежности разделяется на передний отдел – мочеполовой треугольник и задний – анальный треугольник. В анальном отделе промежности находится мощная мышца, поднимающая задний проход и более поверхностно расположенный наружный сфинктер заднего прохода

Боковыми стенками ямки являются: латерально —внутренняя запирательная мышца с покрывающей ее фасцией; медиально —нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой идут сверху вниз и снаружи внутрь по направлению к заднему проходу. Клетчатка седалищно—прямокишечной ямки является продолжением подкожно—жирового слоя. Воспаление околопрямокишечной клетчатки, являющейся частью клетчатки седалищно—прямокишечной ямки, называется парапроктитом.

По локализации различают следующие виды парапроктитов: подкожный подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный.

При парапроктитах показано оперативное вмешательство. Разрезы для дренирования выполняются в зависимости от локализации гнойника. Низко расположенные подслизистые парапроктиты могут быть вскрыты через стенку прямой кишки.

При подкожных парапроктитах рекомендуется дугообразный разрез, окаймляющий наружный сфинктер заднего прохода, иногда делают продольный разрез между анальным отверстием и копчиком по средней линии промежности (при абсцессах позади прямокишечной клетчатки). Для дренирования глубоко расположенных гнойников седалищно—прямокишечной ямки делают разрез вдоль ветви седалищной кости и проникают в глубину по наружной стенке ямки. При необходимости дренирования пельвиоректального пространства из указанного доступа расслаивают волокна мышцы, поднимающей задний проход, и вводят в гнойную полость толстую дренажную трубку. Пельвиоректальное клетчаточное пространство может быть дренировано также со стороны передней брюшной стенки разрезом над паховой связкой. Реже для дренирования седалищно—прямокишечной ямки выполняется доступ со стороны бедра через запирательное отверстие. Для этого больной укладывается на край стола в положение для промежностных операций. Бедро отводится кнаружи и кверху до напряжения тонкой мышцы. Отступя от паховой складки вниз на 2 см, по краю этой мышцы проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7–8 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки тонкая мышца отводится кверху. Прилежащая короткая приводящая мышца отводится также кверху. Большая приводящая мышца отодвигается книзу. Наружная запирательная мышца расслаивается тупым способом и раздвигается в стороны, мышца рассекается у нижневнутреннего края запирательного отверстия. После опорожнения гнойника в седалищно—прямокишечную ямку вводится эластичная трубка с боковыми отверстиями.