Анатомо-хирургическое обоснование операций на мочевом пузыре.

Мочевой пузырь

Располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными частями мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальная часть мочеиспускательного канала охвачена простатой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, в передней части которой расположено внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер расположен на уровне перепончатой части мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхней артерией, идущей от пупочной артерии, и нижней, идущей непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они во внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудов.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Катетеризация мочевого пузыря. Виды катетеров: мягкие, полужесткие и жесткие (металлические). Катетеры бывают мужские и женские; для взрослых и детей. По строению различают катетеры прямые и изогнутые. Полужесткие и металлические катетеры для мужчин в области клюва имеют искривление.

Определенные сложности могут возникнуть при катетеризации мочевого пузыря у мужчин. Следует помнить о трех физиологических препятствиях в мужском мочеиспускательном канале:

1) возможное сужение наружного отверстия;

2) сужение в области луковицы мочеиспускательного канала;

3) сужение в области сфинктера мочевого пузыря.

Катетеризацию мочевого пузыря обычно производят мягким (резиновым) стерильным катетером. При затруднениях в проведении мягкого катетера используют полужесткий или жесткий инструмент. Металлический катетер имеет искривление, соответствующее ходу мужского мочеиспускательного канала и облегчающее его введение. Манипуляции жестким катетером необходимо производить без насилия. При неосторожной грубой манипуляции можно повредить стенку мочеиспускательного канала и сделать ложный ход. На проксимальном конце металлического катетера имеются ушки, позволяющие ориентироваться в положении клюва катетера в процессе проведения его по мочеиспускательному каналу.

Катетеризация мягким катетером у мужчин. Больного укладывают на спину, врач находится слева от больного. Захватывают половой член пациента III и IV пальцами левой кисти, I и II пальцами обнажают головку полового члена, производят дезинфекцию головки и входа в мочеиспускательный канал. I и II пальцами раскрывают наружное отверстие мочеиспускательного канала, и правой рукой вводят катетер, удерживая его анатомическим пинцетом. Свободный конец катетера не должен касаться одежды или тела больного,

поэтому его удерживают, захватив между IV и V пальцами правой кисти. Катетер перед введением необходимо смочить жидким стерильным вазелиновым маслом или глицерином, что облегчает продвижение катетера по мочеиспускательному каналу. Катетер продвигают, перехватывая его пинцетом, до появления мочи из свободного конца. В процессе продвижения катетера левой рукой хирург удерживает и как бы подтягивает кверху половой член больного.

Катетер можно вводить и непосредственно рукой, обработанной, как для операции, и в стерильной перчатке.

Катетеризацию мочевого пузыря лучше начинать с толстых катетеров (№ 20–24). Толстый катетер легче проходит карманы и складки уретры. После выведения мочи пузырь следует промыть дезинфицирующим раствором (0,1% раствор фурациллина).

Катетеризация металлическим катетером. Введение металлического катетера в мочевой пузырь является врачебной манипуляцией. Положение больного: на спине. Врач располагается слева от больного. Левой рукой охватывают головку полового члена, обрабатывают область наружного отверстия мочеиспускательного канала, и смачивают стерильным маслом металлический катетер. Перед введением катетер располагают параллельно левой паховой складке, при этом половой член больного как бы натягивают на катетер до момента, когда клюв катетера окажется на уровне нижнего края лобкового симфиза, а затем у луковицы мочеиспускательного канала.

Продвижение клюва катетера через суженную часть мочеиспускательного канала – самая ответственная часть процедуры, и ее необходимо выполнять без значительных усилий. Преодоление сужения уретры сопряжено с опасностью создания ложного хода. Появление крови с мочой, если не было травмы, может свидетельствовать о ятрогеной травме мочеиспускательного канала.

Извлечение инструмента производят теми же приемами, но в обратном порядке. Перед удалением катетера полость мочевого пузыря следует промыть дезинфицирующим раствором.

Наибольшие трудности при катетеризации мочевого пузыря возникают у пожилых мужчин при гипертрофии простаты (аденома). При катетеризации у таких пациентов следует быть очень осторожным. Мягкий катетер обычно не проходит через суженную и искривленную часть мочеиспускательного канала. Легче удается провести металлический или полужесткий с двойным искривлением катетер. Если возникает затруднение, то при острой задержке мочи целесообразнее произвести прокол мочевого пузыря и выпустить мочу.

Катетеризацию полужестким катетером производят примерно так же, как и металлическим инструментом.

Катетеризацию у женщин осуществляют специальными прямыми (мягкими или металлическими) катетерами. Женский мочеиспускательный канал короткий и практически прямой, с достаточно широким просветом и катетеризация как правило, не сопровождается какими-либо трудностями.

Прокол мочевого пузыря

Показания. Прокол мочевого пузыря производят при его переполнении и невозможности опорожнить естественным путем или катетеризацией.

Положение больного: на спине. Производят обработку кожи над лобком с бритьем волос.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25–0,5% раствором новокаина по ходу предполагаемой пункции пузыря.

Пункция иглой. В месте проекции растянутого мочевого пузыря над лобковым симфизом по средней линии производят пункцию мочевого пузыря иглой диаметром 1,2–1,5 мм с резиновой трубкой, надетой на павильон иглы. После опорожнения пузыря иглу удаляют.

Пункцию можно повторять 2 – 3 раза в день.

Пункция троакаром. Производят обезболивание места пункции. Над лобковым симфизом по средней линии остроконечным скальпелем производят прокол кожи. Затем через прокол кожи вводят мини-троакар и делают прокол брюшной стенки и мочевого пузыря. Стилет удаляют. К павильону гильзы троакара подсоединяют трубку для отвода мочи. После опорожнения пузыря и его промывания дезинфицирующим раствором гильзу удаляют. На ранку иногда накладывают шов и повязку.

Наложение микроцистостомы. Для отведения мочи в течение нескольких суток может быть наложена микроцистостома.

Производят прокол стенки мочевого пузыря толстой иглой или троакаром, как указано выше. Опорожняют пузырь. Через иглу или гильзу троакара вводят пластмассовую трубку, если позволяет внутренний диаметр толстой иглы или гильзы троакара. Трубку можно ввести посредством предварительно введенного через иглу или гильзу проводника (по аналогии с катетеризацией сосуда по Сельдингеру). Конец введенной трубки не должен упираться в дно или стенки мочевого пузыря. Примерная глубина погружения составляет 6 – 8 см. Основание трубки фиксируют прочным швом к коже над лобком. Свободный конец трубки опускают в емкость с дезинфицирующей жидкостью и фиксируют.

Цистостомия. Различают высокое сечение мочевого пузыря (доступ через переднюю брюшную стенку) и низкое сечение (доступ через промежность). Последний доступ в современной урологии практически не применяют.

Эпицистостомия. Показания: опухоль, камни, инородное тело, аденома предстательной железы, разрывы пузыря и мочеиспускательного канала.

Положение больного: на спине с приподнятым тазом (по Тренделенбургу).

Обезболивание: наркоз, перидуральная анестезия.

Подготовка. Кожа над лобком и в паховых областях должна быть подготовлена (бритье) и обработана. Мочевой пузырь, при отсутствии противопоказаний (разрыв), должен быть катетеризован и заполнен жидкостью.

Оперативный доступ. Разрез кожи производят по средней линии над лобковым симфизом длиной 6 – 10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Прямые и пирамидальные мышцы раздвигают тупо. Рассекают поперечную фасцию, тупо отодвигают предпузырную клетчатку вместе с брюшиной кверху, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря.

Оперативный прием. Стенку пузыря прошивают двумя прочными нитями-держалками и вытягивают в рану. Держалки накладывают одну против другой поперечно на расстоянии 1,5 – 2 см Производят отграничение салфетками операционной раны вокруг подтянутого участка пузыря. Стенку пузыря прокалывают скальпелем в продольном направлении между держалками, или рассекают образующуюся между натянутыми держалками складку. В просвет пузыря вводят резиновую трубку для отведения мочи. Если пузырь катетеризован, то его освобождают через катетер. Затем расширяют рану пузыря. Производят необходимое вмешательство (удаление камней, опухоли, аденомэктомия, зашивание раны пузыря и т. д.)

Завершение операции. Стенку пузыря обычно зашивают трехрядным швом. Первый ряд проникает до слизистой оболочки. Используют нити из рассасывающихся материалов. В просвете пузыря нежелательно оставлять выступающий шовный материал из-за опасности формирования

Второй ряд швов накладывают на мышечную стенку, третий ряд – на околопузырную соединительнотканную клетчатку и серозную оболочку. При необходимости длительного отведения мочи в пузыре оставляют дренажную трубку. При неуверенности в герметичности швов в предпузырном пространстве оставляют тампон и трубку на 3–4 дня. Через мочеиспускательный канал вводят в мочевой пузырь и оставляют в нем катетер на первые 2 сут. Накладывают послойные швы на рану стенки до трубчатого дренажа и тампона. Дренажную трубку дополнительно фиксируют к краю раны кожи прочным швом и подсоединяют к емкости, наполненной дезинфицирующей жидкостью.

Закрытие пузырного свища. Показания: восстановление естественного пути мочевыделения. Разновидности пузырного свища: трубчатый и губовидный. Техника операции. Иссекают рубец с частью губовидного свища удаляют. На дефект стенки мочевого пузыря накладывают двух- или трехэтажный шов. Послойно зашивают рану брюшной стенки, и накладывают асептическую повязку.

Операции при повреждении мочевого пузыря. Показания: разрывы стенки пузыря при непосредственной травме, при переломе костей таза и огнестрельных ранениях.

Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря.

Обезболивание: наркоз, перидуральная анестезия.

Положение больного: на спине.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Доступ: нижняя срединная лапаротомия. Послойно рассекают брюшную стенку, вскрывают брюшную полость.

Удаляют экссудат, кровянистую мочу. Обнаруживают место разрыва.В зависимости от степени разрыва производят зашивание дефекта пузыря. Разрыв в стенке пузыря зашивают рассасывающимися нитями двухрядным швом, не захватывая слизистой оболочки.

Завершение операции. При надежном закрытии дефекта пузыря брюшную полость зашивают наглухо. При сомнениях в надежности швов в предпузырном пространстве оставляют тампон и трубку. В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер для отвода мочи.

Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо или до дренажей.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Доступ: разрез кожи производят параллельно паховой связке и на 3–4 см выше линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Сторону доступа выбирают в зависимости от предполагаемого места разрыва пузыря. Послойно рассекают апоневроз наружной косой мышцы, разъединяют волокна внутренней косой и поперечной мышц. Рассекают поперечную фасцию. Разделяют предбрюшинную жировую клетчатку, отодвигают брюшину кверху, обнажают стенку пузыря и место дефекта. Разрыв в стенке определяют по наличию гематомы и месту вытекания мочи из полости пузыря. Обнажая стенку пузыря указанным доступом, при необходимости можно достичь и тазового дна. При этом удается осмотреть и задненижнюю стенку пузыря.

Техника операции. Производят остановку кровотечения, удаляют свертки крови и инородные тела. Производят зашивание раны стенки пузыря двухрядным швом рассасывающимися нитями. Накладывают третий ряд швов на серозную оболочку и околопузырную клетчатку. В рану обычно вводят дренажные трубки и оставляют ее открытой или зашивают до дренажей сближающими швами.