Ампутации и экзартикуляции на стопе: способы Шарпи, Гаранжо, Лисфранка, Шопара.

Экзартикуляцию пальцев по Гаранжо начинают с разреза через подошвенно­-пальцевую складку. На уровне 1 пальца разрез подошвенной поверхности кожи про­водят дистально с таким расчетом, чтобы оставить лоскут кожи большей длины для закрытия большей по размерам головки первой плюсневой кости. На тыльной по­верхности пальцев вследствие неодинаковой сократительной способности кожи раз­рез имеет фестончастую линию. На каждом пальце выкраивают языко­видный лоскут. Оттянув крючком рассеченную кожу, при максимальном сгибании пальцев вскрывают сухожилия, связки, капсулу плюснефаланговых суставов. Пере­вязывают пальцевые артерии и пересекают пальцевые нервы. Для образования под­вижного рубца суставной хрящ не удаляют. Накладывают швы, вводят дренажи.

Ампутация стопы по Шарпу

Эту операцию выполняют на протяжении плюсневых костей с образованием двух лоскутов. Начинают операцию с формирования короткого тыль­ного кожно-фасциального лоскута. После этого перепиливают плюсне­вые кости и выкраивают длинный подошвенный лоскут, в состав которого включа­ют мышцы, сухожилия, фасцию, клетчатку. Перевязывают тыльную артерию стопы, медиальную подошвенную и латеральную подошвенные артерии, сопровождающие вены, обраба­тывают нервы. Сшивают над местом перепиливания кости кожные лоскуты. После­операционный рубец формируют на тыле стопы, на который при­ходится меньшая по сравнению с подошвой нагрузка. Культя стопы сохраняет физиологический сухожильно-мышечный баланс. Пациенты после такой операции не нуждаются в специальных протезах, а носят обычную обувь с вкладышами в пе­реднем отделе.

Экзартикуляция стопы по Лисфранку

Выполняется в плюсне-предплюсневом суставе. Выполняют с частичным сохранением проксимального основания второй и пятой плюсневых костей. Благодаря этому костная культя становится ровной. Кожные лоскуты проектируют так же, как при ампутации по Шарпу. Важным элементом операции является прикрепление конца сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, что позволяет сохранить способность к активному разгибанию культи. Это предотвращает ее сгибание вследствие несба­лансированного действия трехглавой мышцы голени, в результате которого возникает чрезмерная нагрузка на передний отдел подошвенной поверхности культи и развиваются трофические язвы кожи. Такие пациенты должны пользоваться орто­педической обувью, которая крепится к голеностопному суставу высоким голени­щем и оснащена вкладышами.

Экзартикуляция стопы по Шопару

Выполняют по линии, проходящей через таран­но-ладьевидный сустав и пяточно-кубовидный сустав. Серьезным недо­статком такой культи является сгибательное положение, возникающее в результа­те несбалансированного действия пяточного сухожилия. Для противодействия выполняют внутрикостную фиксацию сухожилия передней большеберцовой мыш­цы к тыльной поверхности шейки таранной кости. При невозможности перемеще­ния проводят тенотомию пяточного сухожилия. Таким пациентам нужны протезы с фиксацией на уровне верхней трети голени.

35. Особенности методов ампутаций верхней конечности в связи с протезированием.

Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности, при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать культю к выполнению каких-либо функций.

Фалангизация I пястной кости (по Альберхту).

На тыльной и ладонной поверхностях первого межпальцевого промежутка выкраивают два треугольных кожно-фасциальных лоскута: на ладонной стороне основанием к I пястной кости, на тыльной стороне основанием ко II пястной кости. После отделения кожных лоскутов на тыльной стороне рассекают I тыльную межкостную мышцу; на ладонной стороне отделяют приводящую мышцу от сесамовидной кости I пястно-фалангового сочленения и фиксируют ее к тканям основания I пястной кости. Тыльным кожным лоскутом укрывают рану на поверхности II пястной кости, а ладонным — рану на поверхности I пястной кости.

Для того, чтобы такое протезирование было возможным, при экзартикуляции 1 пальца кисти в пястно-фаланговом суставе необходимо сохранить точки прикрепления коротких мышц большого пальца к сесамовидным косточкам на передней поверхности сумки сустава, обеспечивающих подвижность 1 пястной кости, которая в известной степени может заменить функцию большого пальца. Особенно после операции по Альберхту.

Экзартикуляция кисти в лучезапястном суставе с точки зрения функции допустима, однако более выгодно сделать низкую ампутацию предплечья с последующим применением операции по Крукенбергу. При экзартикуляции в этом суставе для получения ровной поверхности конца культи шиловидные отростки костей предплечья удаляют.

При гибели большей части или всех пальцев не следует производить отнятие кисти. Надо оставлять ее в расчете на пластические операции, а также на то, что больные приспосабливаются использовать ее без пальцев. В случае гибели пястных костей следует производить вычленение в пястно-запястном суставе, оставляя запястье, которое также можно использовать для применения активного протеза. Даже оставление одного (проксимального) ряда костей запястья является полезным для функции культи в качестве вспомогательной; в этом случае возможно конструирование протеза кисти, обеспечивающего сгибание в лучезапястном суставе со смыканием искусственных пальцев и разгибание с раскрытием кисти. Протез позволяет развить силу захвата в 12-15 кг и удерживать тяжести до 20 кг.

Вангетти в 1898 г. впервые предлагал производить кинематизацию культи предплечья.

Цель операции в образовании петли из 2х мышц предплечья, окутанных кожей. Петля при сокращении мышц подтягивает крючок от механизма искусственной кисти.

Крукенберг в 1917 г. успешно пытался приспособить кости предплечья при ампутации в нижней трети для хватательных движений, для этой цели лу чевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца.

Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “ клешня ”. Этой клешней пациент может пользоваться для самых разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье.

При ампутации плеча, особенно выше средней трети, необходимо соблюдать строгую экономию; слишком короткая культя плеча не создает достаточной опоры и устойчивости для протеза.