Анатомо-хирургическое обоснование операций на коленном суставе (пункция, артротомия, Резекция, артропластика, артродез).

Пункция коленного сустава

Прокол верхнего заворота коленного сустава (recessus suprapatellaris) производят чаще у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно к оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы на глубину 3—4 см. Из этой же точки можно осуществить и пункцию самого сустава. Для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра. Прокол сустава также можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной или внутренней стороны.

Артротомия коленного сустава

Для вскрытия коленного сустава предложено большое количество оперативных доступов. Дренирование сустава при эмпиемах достигается обычно двумя разрезами по сторонам надколенника (парапателлярные разрезы). Однако эти разрезы не обеспечивают дренирования задних отделов сустава. Войно-Ясенецкий рекомендует для этой цели разрезы между сухожилиями m. sartorius и m. adductor magnus, а по латеральному краю подколенной ямки — разрез над сухожилием двуглавой мышцы.

Техника операции при эмпиеме сустава. Колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4-5 см выше надколенника и продолжают их книзу до уровня tuberositas tibiae. Надколенник оттягивают крючком кпереди, полость сустава высушивают марлевым тампоном и вставляют дренажи. При наличии небольших воспалительных явлений в суставе не рекомендуется вводить дренажные трубки; для предупреждения преждевременного закрытия и обеспечения оттока из раны подшивают края капсулы сустава к коже. В случаях отграниченной эмпиемы можно вскрыть сустав одним парапателлярным разрезом. Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуется к парапателлярной артротомии добавить контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки.

Для этого через имеющийся разрез по внутреннему краю надколенника проводят в полость сустава изогнутый корнцанг между внутренним мыщелком бедра и боковой медиальной частью капсулы сустава. Корнцанг продвигают кзади до тех пор, пока его конец не будет выпячивать мягкие ткани в подколенной ямке, непосредственно у сухожилия m. semitendiosus. Над образовавшимся выпячиванием разрезают скальпелем мягкие ткани и таким образом вскрывают задний медиальный заворот сустава. Не рекомендуется производить контрапертуру в области латеральных заворотов сустава, т к. это сопряжено с опасностью повредить малоберцовый нерв, который проходит по медиальному краю сухожилия m. biceps femoris. После операции конечность иммобилизируют.

Удаление менисков коленного сустава. Операция показана при повреждении или кисте мениска. Чаще повреждается внутренний мениск. При отрыве части мениска наблюдается блокада сустава — резкая болезненность и невозможность согнуть или разогнуть голень. Операцию обычно делают под местным обезболиванием. При удалении внутреннего мениска чаще пользуются коротким косым разрезом книзу и медиально от надколенника. Нога при этом должна быть согнута в коленном суставе и уложена таким образом, чтобы голень свисала за край стола. Если предполагается одновременно с удалением мениска сделать ревизию сустава, пользуются коротким парапателлярным разрезом.

Резекция коленного сустава

Положение больного: на спине, нога по возможности согнута в колене.

Техника операции по Текстору.

Подковообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенным книзу, соединяют задние поверхности обоих мыщелков бедра; разрез проходит несколько ниже tuberositas tibiae. Пересекают lig. patellae и вскрывают полость сустава по линии кожного разреза. Острым крючком оттягивают надколенник вместе с лоскутом мягких тканей кверху и перерезают боковые связки сустава, чтобы больше обнажить мыщелки бедра. В раскрытой щели сустава видны натягивающиеся крестообразные связки, их пересекают непосредственно у межмыщелкового возвышения поперечным сечением скальпеля. Пилой удаляют суставную поверхность надколенника. Если надколенник поражен туберкулезным процессом, то его вылущивают из мягких тканей целиком. Сгибают максимально ногу в коленном суставе и удаляют скальпелем или ножницами сумку сустава, включая верхний заворот. При отделении задних отделов сумки следует помнить о близком расположении сосудисто-нервного пучка подколенной ямки. Захватив фиксационными щипцами удаляемую часть мыщелков бедра, производят распил, придавая мыщелкам выпуклую форму; затем спиливают суставной конец большеберцовой кости. После этого концы костей сближают и фиксируют друг с другом узловыми кетгутовыми швами, проведенными через кость, надкостницу и боковые связки. Надколенник укладывают на линию соприкосновения двух костей (бедренной и большеберцовой). Для лучшего соприкосновения надколенника на большеберцовой кости делают небольшой желоб. Сшивают собственную связку и кожу. Накладывают высокую гипсовую повязку с тазовым поясом в положении сгибания конечности в коленном суставе под углом 170—175° до сращения костей.

Внесуставная экономная резекция по Корневу

Делают поперечно-дугообразный инфрапателлярный разрез мягких тканей типа разреза Текстора, но проходящий по линии суставной щели. Ниже коленной чашечки пересекают lig. patellae. Далее узкой дуговой пилой распиливают надколенник во фронтальной плоскости по длине так, чтобы суставная поверхность pateallae вместе с прикрепленными к нему краями верхнего заворота сустава осталась нетронутой. Отпиленную п ереднюю часть надколенника вместе с сухожилием четырехглавой мышцы оттягивают кверху, обнажая, таким образом весь верхний заворот; стенку заворота начинают отпрепаровывать сверху вниз от передней поверхности бедра до прикрепления к линии суставного хряща бедренной кости. Оттянув капсулу книзу, спиливают, следуя кривизне мыщелков, самый поверхностный слой суставного конца бедра (на 1 см дистальнее границы эпифизарного хряща). После этого ниже линии прикрепления суставной сумки отпиливают верхний край большеберцовой кости. Оттянув спиленные концы бедра и большеберцовой кости кпереди, осторожно отдел яют скальпелем задний отдел капсулы сустава (от подлежащих тканей подколенной ямки), ос терегаясь повредить подколенный сосудисто-нервный пучок. Выделение задней стенки капсулы производят при согнутом колене. Таким образом удаляется без вскрытия весь сустав. Острой ложечкой выскабливают отдельные очаги поражения кости. Снимают жгут, производят тщательный гемостаз, устанавливают конечность в правильном положении до полного соприкосновения резецированных поверхностей бедра и большеберцовой кости. Долотом делают расщеп в мыщелке tibia (у переднего края) и в него внедряют нижний край надколенника. Рану зашивают послойно наглухо. По показаниям в рану вводят дренаж. Накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом (с окнами для удаления дренажа) не менее чем на 3 мес.

Артропластика коленного сустава

Разрез кожи начинают на 10—16 см выше уровня суставной щели по медиальной поверхности сустава и проводят его книзу, огибая внутренний край надколенника, заканчивают разрез в области tuberositas tibiae.Кожно-фасциальный лоскут оттягивают крючками в латеральную сторону и производят рассечение сухожилия четырехглавой мышцы бедра Z-образным разрезом. С помощью долота разделяют костное сращение между надколенником и бедренной костью. Скальпелем рассекают фиброзные ткани, затрудняющие доступ к суставу. Надколенник и часть lig. patellae оттягивают крючком латерально, а другую часть связки отводят книзу. Затем разрушают долотом костное сращение между большеберцовой и бедренной костью. После разделения сращения постепенно сгибают ногу в коленном суставе и таким образом обнажают суставные поверхности костей. Производят обработку суставных поверхностей с помощью пилы и долота. Эпифиз бедренной кости делают выпуклым так, чтобы образовалась одна головка. Моделирование производят главным образом за счет удаления задней поверхности мыщелков. При помощи желобоватого долота поверхность большеберцовой кости делают слегка вогнутой, образую широкую неглубокую выемку для сочленения с отмоделированным концом бедренной кости. Чтобы сохранить устойчивость сустава, надо беречь во время операции боковые связки. Пилой удаляют заднюю поверхность надколенника и опил его прикрывают жировой тканью, расположенной на задней поверхности lig. patellae. На наружной поверхности бедра выкраивают лоскут широкой фасции размером 10X20 см, складывают его вдвое и помещают между бедренной и большеберцовой костью, причем одну половину его подшивают кетгутовыми швами к капсуле сустава вокруг бедренной кости, а другую — к большеберцовой кости. Рассеченное Z-образно в начале операции сухожилие четырехглавой мышцы сшивают с удлинением. Рану зашивают послойно. Конечность укладывают в шину и производят вытяжение малым грузом. Через 14 дней разрешают легкие активные движения.

Артродез коленного сустава

Показанием к операции служат главным образом тяжелый деформирующий артроз, нестабильный коленный сустав в результате перенесенного полиомиелита. Положение больного: на спине. Техника операции. Делают дугообразный разрез, выпуклостью обращенный вниз, начиная от заднего края одного мыщелка бедра через tuberositas tibiae к заднему краю другого мыщелка. Рассекают lig. patellae и вскрывают сустав. Лоскут мягких тканей вместе с надколенником отсепаровывают кверху, пересекают боковые и крестообразные связки. Долотом сбивают хрящ с небольшим слоем кости с мыщелков бедренной и большеберцовой костей и с надколенника. Кости сопоставляют, при этом надколенник укладывают в углубление на передней поверхности бедренной и большеберцовой костей. Связку надколенника подшивают к tuberositas tibiae, рану зашивают послойно наглухо. В положении легкого сгибания (175°) в коленном суставе на конечность накладывают циркулярную гипсовую повязку с тазовым поясом на срок не менее 4 мес.