Ушивание разрыва селезёнки одной прядью сальника

Из большого сальника выкраивают одну прядь, размер которой определяется величи­ной разрыва селезёнки, с таким расчётом, чтобы ткань сальника заполнила полость раны и свободно лежала на её краях, высту­пая приблизительно на 1—1,5 см. Наклады­вают отдельные кетгутовые швы на расстоя­нии около 1 см один от другого, проводя нити через сальник, расположенный на одном краю раны, капсулу и пульпу под дном раны, затем через капсулу и расположенный на ней сальник с противоположной стороны раны. Нити завязывают хирургическим узлом и затягивают до прекращения кровотечения (рис. 12-287). Затем следует провести конт­роль на гемостаз и тщательно удалить из брюшной полости кровь. Операцию закан­чивают послойным ушиванием передней брюшной стенки.

Ушивание разрыва селезёнки с использованием большого сальника, разделённого на три пряди:

Из большого сальника выкраивают раздель­но три пряди, размер которых выбирают в за­висимости от величины и локализации раны селезёнки. Две крайние пряди укладывают по краям раны селезёнки. Затем накладывают от­дельные кетгутовые швы, проводя нити через прядь сальника, расположенную на одном краю раны, капсулу и пульпу селезёнки под дном раны, на другой край разрыва через капсулу и расположенную на ней сальниковую прядь. После наложения всех швов в рану укладыва­ют среднюю прядь большого сальника и завя­зывают нити, осторожно затягивая их до пре­кращения кровотечения.

Таким образом, фрагменты сальника, уло­женные по краям селезёнки, служат аморти­зирующими прокладками, предотвращающи­ми прорезывание ткани селезёнки нитью, а средняя прядь выполняет роль биологическо­го тампона.

СПЛЕНЭКТОМИЯ

Спленэктомия является основной операци­ей при травме селезёнки. Впервые успешную спленэктомию при травматическом разрыве выполнил Ригнер в 1893 г.

Показания. Различные виды спленомегалии, эссенциальная тромбопения (болезнь Верльго-фа), разрыв селезёнки, который невозможно ушить, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы и другие заболевания.

Успех спленэктомии во многом зависит от доступа, обеспечивающего свободу манипуля­ций при выделении селезёнки (особенно верх­него полюса) и сосудистой ножки. Выбор того или иного доступа к селезёнке зависит от пред­полагаемой методики операции, величины селезёнки, подвижности её и строения перед­ней брюшной стенки. Есть все основания счи­тать верхнесрединную лапаротомию универ­сальным доступом при повреждениях органов живота. При спленомегалии показан торакоабдоминальный доступ.

Техника. Если при первом осмотре брюш­ной полости не выявлено дополнительных ис­точников кровотечения, а состояние пациента не критическое, дальнейшим действием хирур­га является мобилизация селезёнки.

Для лучшего подхода к селезёнке рёберную дугу оттягивают кверху, поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и книзу, открывая тем самым обзор левого поддиафрагмального пространства. Быстро заведя руку в левое под­реберье к куполу диафрагмы и нащупав селе­зёнку, хирург ориентируется в размерах повреж­дения. Если селезёнка без сращений и подвижна, хирург осторожно, без особых усилий частично вывихивает селезёнку в рану и затем приступает к её мобилизации. Длинными ножницами меж­ду зажимами рассекают селезёночно-почечную связку (lig. lienorenale) (рис. 12-290), при этом орган свободно подаётся кпереди и вправо. Ста­новятся доступными ревизии верхний полюс, задний острый край и область ворот по задней поверхности селезёнки, к которым прилежит хвост поджелудочной железы.

Рис. 12-290. Спленэктомия. Наложение зажимов на диафрагмально-селезёночную связку. (Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждённой селезёнки.—М„ 1973.)

 

Следующий этап мобилизации селезёнки — рассечение желудочно-селезёночной связки и париетальной брюшины позади селезёнки с последующим выведением селезёнки в рану. Делают отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связками. Ножни­цами рассекают связку между лигатурами и вскрывают сальниковую сумку (рис. 12-291). После этого проводят мобилизацию ободочно-селезёночной связки, освобождая таким обра­зом нижний полюс селезёнки (рис. 12-292).

Рис. 12-291. Спленэктомия. а — образование отверстия по большой кривизне желудка, б — вскрытие сальниковой сум­ки. (Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирур­гия повреждённой селезёнки. — М„ 1973; Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Далее приступают к поэтапному датирова­нию и пересечению в желудочно-селезёночной связке элементов сосудистой ножки селезён­ки. Во избежание повреждения хвоста подже­лудочной железы зажимы накладывают ближе к воротам селезёнки, чтобы не повредить от­ходящую от селезёночной артерии левую же-лудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploi-сае sinistra); следует также учитывать, что от селезёночной артерии (a. lienalis) в пределах желудочно-селезёночной связки (%. gastrolie­nal) отходят короткие желудочные артерии. Для уменьшения кровенаполнения селезёнки перевязывают сначала селезёночную артерию, а затем вену (рис. 12-293).

После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезёнку. При обработке элемен­тов сосудистой ножки селезёнки необходима большая осторожность, так как центральный конец культи, если его заранее не захватить зажимом, может ускользнуть в забрюшинное пространство. Проксимальную культю селе­зёночной ножки перитонизируют.

Любая операция на селезёнке по поводу её травмы должна заканчиваться контролем на гемостаз. Небольшие точечные кровотечения в области рассечённых связок лучше всего ос­танавливать наложением обкалывающих Z-образных серозных швов.

Последний момент спленэктомии — восста­новление анатомической непрерывности брю­шины (рис. 12-294).

После спленэктомии делают контрапертуру слева ниже XII ребра, через которую выводят дренаж, подведённый к ложу селезёнки. Рану брюшной стенки послойно зашивают до дре­нажей.

 

 Рис. 12-292. Спленэктомия. Рассечение ободочно-селезёночной связки. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.)

 

Рис. 12-293. Спленэктомия. Раздельная перевязка элемен­тов сосудистой ножки. (Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сбе­регательная хирургия повреждённой селезёнки. — М., 1973.)

 Рис. 12-294. Спленэктомия. Восстановление непрерывно­сти задней париетальной брюшины. (Из: Оперативная хи­рургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.)

 

Осложнения. Наиболее частым осложнени­ем после спленэктомии является кровотечение, которое требует проведения немедленной по­вторной лапаротомии. Поэтому очень важно в конце операции произвести тщательную реви­зию и остановить даже незначительное крово­течение. Следует также учесть, что после сплен­эктомии с пересечением ветвей коротких желудочных артерий (аа. gastricae breves), суб­тотальная резекция желудка в дальнейшем не­возможна, поскольку пересечены сосуды, пи­тающие культю желудка.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ

Спленэктомия — операция, которую в на­стоящее время часто производят с примене­нием лапароскопической техники. Анатоми­ческое расположение органа позволяет использовать преимущества малоинвазивной хирургии. Поэтому в настоящее время всё большее число хирургов используют лапаро­скопический доступ при выполнении этой операции. Показания к спленэктомии доста­точно обширны.

Показания. Заболевания крови (тромбоцитопеническая пурпура, первичная селезёноч­ная панцитопения), лимфомы, травматический разрыв селезёнки без признаков профузного кровотечения, кисты и опухоли селезёнки.

Противопоказания. Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции (острый инфаркт миокарда, ОНМК, некорри-гируемая коагулопатия), спленомегалия, гемор­рагический шок.

Техника. Операцию выполняют под интубационным наркозом. Больного укладывают на валик, подложенный в области поясницы, в левое полубоковое положение. Накладывают пневмоперитонеум и параумбиликально вводят троакар для лапароскопа. После ревизии орга­нов брюшной полости под визуальным конт­ролем устанавливают троакары для инструмен­тов. Троакары располагают по дуге, в центре которой находятся ворота селезёнки. При этом расстояние между троакарами должно быть не менее ширины ладони (рис. 12-295).

Мобилизацию начинают с рассечения селезёночно-ободочной связки электрохирурги­ческими ножницами. Далее на дно желудка накладывают мягкий жом. Натягивают желудочно-селезёночную связку путём тракции дна желудка вправо. Последовательно клипируют и пересекают короткие желудочные сосуды (рис. 12-296).

 Рис. 12-295. Точки введения троакаров.(Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М.. 1998.)

 Рис. 12-296. Короткие желудочные сосуды пересекают меж­ду скобками, обнажая селезёночную артерию и вену. (Из: Мапоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

С особой осторожностью следует рассекать желудочно-селезёночную связку в области вер­хнего полюса селезёнки, где к нему близко при­лежит дно желудка. После рассечения желудочно-селезёночной связки становятся видимыми хвост поджелудочной железы и ворота селезён­ки. Выделяют при помощи ретрактора селезё­ночные вену и артерию. В созданное окно вво­дят сшивающий аппарат, артерию и вену прошивают и пересекают (рис. 12-297).

При обработке селезёночных сосудов необ­ходимо накладывать аппарат ближе к её воро­там во избежание травмы хвоста поджелудоч­ной железы. После пересечения сосудов селезёнку отводят медиально и рассекают селезёночно-почечную связку по направлению снизу вверх. Разрушают рыхлые сращения органа с забрюшинной клетчаткой. Таким обра­зом селезёнка остаётся подвешенной на селезёночно-диафрагмальной связке. В брюшную полость вводят контейнер, помещают в него селезёнку и только затем пересекают селезёночно-диафрагмальную связку.

Рис. 12-297. Селезвночные артерию и вену пересекают с помощью линейного сосудистого степлера. (Из: Мапо­инвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

Расширяют до 4-5 см одно из отверстий передней брюшной стенки и к нему подводят контейнер. Пальцем, введённым в контейнер, разрушают пульпу селезёнки и извлекают пре­парат. Этот приём, с одной стороны, позволяет уменьшить объём органа, а с другой — сохра­нить ткань для последующего гистологическо­го исследования.

Рану брюшной стенки ушивают, ликвиди­руют пневмоперитонеум. Производят ревизию ложа селезёнки, контролируют гемостаз. Ле­вое поддиафрагмальное пространство дрени­руют.

Осложнения и профилактика. Во избежание возникновения осложнений при выполнении спленэктомии необходимо учитывать следу­ющие анатомические особенности: тип вет­вления селезёночной артерии (рассыпной, когда артерия делится на несколько ветвей на удалении от ворот селезёнки, или магист­ральный, когда артерия делится на свои ко­нечные ветви непосредственно в воротах органа), взаиморасположение селезёночных артерии и вены (обычно

селезёночная арте­рия расположена выше и кпереди от вены), хвоста поджелудочной железы и ворот селе­зёнки (обычно хвост поджелудочной железы прилежит непосредственно к воротам селе­зёнки или находится от них на расстоянии 1-2 см).

• Повреждение капсулы селезёнки и связан­ное с этим кровотечение можно предупре­дить осторожной препаровкой тканей, не входя в соприкосновение с органом.

• Панкреатит после спленэктомии обычно свя­зан с травмой хвоста поджелудочной желе­зы, поэтому при обработке селезёночных артерии и вены следует накладывать сши­вающий аппарат в непосредственной бли­зости от ворот селезёнки.

• При неполном гемостазе и плохом дрениро­вании поддиафрагмального пространства в послеоперационном периоде может возник­нуть поддиафрагмальный абсцесс. Тщатель­ный гемостаз, санация операционного поля и адекватное дренирование позволяют из­бежать данного осложнения.