Колостома и противоестественный задний проход: показания, техника наложения.

Колостомия

Колостомия — хирургическое вмешательство, направленное на создание наружного свища тол­стой кишки с целью её разгрузки при динами­ческой и механической непроходимости, неопе­рабельном раке толстой кишки. Наружный кишечный свищ имеет наружное кожное устье, различной длины канал и внутреннее устье, соединяющееся с кишкой. Некоторые кишечные свищи не имеют канала, поскольку стенка киш­ки достигает уровня кожи или даже слегка выс­тупает над ней, образуя кишечную губу.

Наружные свищи толстой кишки могут быть губовидными и трубчатыми (каналовидными). Как правило, губовидные свищи постоянные, а трубчатые временные. Трубчатый свищ наклады­вают на слепую кишку, а губовидный — на по­перечную или сигмовидную ободочную кишку.

Губовидные свищи бывают полными и не­полными (рис. 12-201).

• Полные губовидные свищи выделяют всё кишечное содержимое наружу.

• При неполных свищах кишечное содержимое выделяется через просвет свища, но также по­ступает и в периферический отрезок кишки. В развитии и функционировании губовидных свищей решающее значение имеет шпо­ра, представляющая собой выпавшую через просвет свища заднюю стенку кишки. В ней различают верхушку и основание (рис. 12-202). Верхушка шпоры направлена к просвету сви­ща, а основание — в сторону брюшной полости. Шпора может быть подвижной или фик­сированной массивными сращениями или об­ширными рубцами. Когда шпора подвижна, удастся надавливанием пальца ввести её в брюшную полость или же она попадает в неё при перемене тела больного. В полных губо­видных свищах шпора создает препятствие, разделяющее просвет кишки на две части.

 

Рис. 12-201. Схема полного (а) и неполного (б) губовидных свищей. (Из: Тобик С. Лечение наружных свищей кишечни­ка. — 1И., 1977.)

Рис. 12-202. Схема большой подвижной шпоры кишки при губовидном свище. (Из: Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника. — М., 1977.)

Трубчатый свищ представляет собой различ­ной длины прямой или извилистый канал, рас­положенный между дефектом в стенке кишки и кожей, который имеет внутреннее и наруж­ное устье (рис. 12-203). Длина свищевого ка­нала зависит чаще всего от толщины покровов, подвижности кишки, длины её брыжейки и т.д.

Рис. 12-203. Схема трубчатого свища. (Из: Наружные и внутренние свищи / Под ред. Э.Н. Ванцяна — М., 1990.)

НАЛОЖЕНИЕ ТРУБЧАТОГО СВИЩА НА СЛЕПУЮ КИШКУ

Техника. После применения косого перемен­ного доступа в правой подвздошно-паховой об­ласти париетальную брюшину подшивают к кож-ным краям раны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки. Выводят в рану слепую кишку и по ходу свобод­ной ленты накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром около 1 см. В центре кисетного шва стенку кишки вскрывают и в про­свет её вводят резиновую трубку с боковыми отверстиями (рис. 12-204, а, б). После этого кисетный шов затягивают, а выступающую часть трубки укладывают на свободную ленту и уши­вают поверх серозно-мышечными швами на про­тяжении 4—5 см (рис. 12-204, в, г).

Операция заканчивается цекопексией вок­руг погружённой трубки и послойным ушива­нием лапаротомной раны до трубки. После того как надобность в разгрузочной цекостоме от­падёт, трубку удаляют, и свищ постепенно са­мостоятельно закрывается.

Рис. 12-204. Этапы наложения трубчатого свища на слепую кишку {caecostomla). a — наложение кисетного шва на переднюю стенку слепой кишки, б — вскрытие кишки в центре кисетного шва и введение в просвет кишки резиновой трубки, в — погружение трубки в кисетный шов, г— цекопексия. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988; Войтнко В.Н., Шдепян А.И., Омепьненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

НАЛОЖЕНИЕ ГУБОВИДНОГО СВИЩА НА СИГМОВИДНУЮ КИШКУ

Техника. Используют косой переменный до­ступ в левой подвздошно-паховой области. Па­риетальную брюшину подшивают к кожным краям раны. После выведения в рану сигмо­видной кишки её подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине (сигмокопексия), чтобы в центре располага­лась площадка кишечной стенки размером 3—5 см вместе со свободной лентой (рис. 12-205).

Вскрытие сигмовидной кишки производят через 24—36 ч, когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с парие­тальной брюшиной. Стенку сигмовидной киш­ки рассекают в поперечном направлении и края слизистой оболочки подшивают к коже. При колостомии выход кишечного содержимого происходит как через каловый свиш, так и че­рез задний проход.

 

Рис. 12-205. Этапы создания губовидного свища сигмовидной кишки, а — подшивание стенки кишки к париетальной брюшине, б — край слизистой оболочки кишки подшивается к коже. (Из: Войлвнко В.Н., Мвдвпян А.И., Омвпшвнко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

В целях закрытия колостомы каловые от­верстия иссекают вместе с краями окружаю­щей брюшной стенки. Соответствующий от­дел толстой кишки возвращают в брюшную полость и операционную рану ушивают по­слойно.

Противоестественный задний проход

Показания

• Различные заболевания прямой кишки и промежности (неоперабельный рак прямой кишки, травма, стриктура, ректовезикаль-ные, ректовагинальные и ректоуретральные свищи и др.).

• Некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной её части, когда резекцию этого участка по каким-либо причинам вы­полнить невозможно.

•Повреждения или перфорации нисходящей
ободочной кишки, когда первичную резек­цию ободочной кишки с наложением анас­томоза произвести невозможно.

•Кишечная непроходимость, вызванная опу­холью левой половины толстой кишки, когда
состояние больного не позволяет одномо­ментно произвести радикальную операцию.
Различают временный и постоянный про­
тивоестественный задний проход.

• Временный противоестественный задний проход накладывают при ранениях прямой кишки, для отведения каловых масс с це­лью создания благоприятных условий для заживления раны.

• Постоянный противоестественный задний проход накладывают после радикальной опе­рации (экстирпации прямой кишки) при раке и Рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать поражённую часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.

ОПЕРАЦИЯ ХАРТМАННА

Операция была предложена Хартманном в 1922 г. и показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного её отдела. Суть операции заключается в одномоментной резек­ции поражённого участка сигмовидной и час­ти прямой кишки с наложением одностволь­ного противоестественного заднего прохода (рис. 12-206).

Техника. Доступ — нижняя срединная лапаротомия. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной киш­ки, а при раке ректосигмоидального отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампу-лярного отдела. Ножницами рассекают наруж­ный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению поражённой петли сигмовидной ободочной кишки. Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутрен­ний листок брюшины у корня брыжейки. Вто­рую и третью сигмовидные артерии пересека­ют у места отхождения от нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior) и перевязыва­ют, при этом должны сохраниться левая обо­дочная артерия (a. colica sinistra), верхняя ветвь сигмовидной артерии (a. sigmoidea) и верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior).

 Рис. 12-206. Схема операции Хартманна. Границы резек­ции ситовидной ободочной кишки и части прямой с наложе­нием противоестественного заднего прохода. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю пря­мокишечную артерию (a. rectalis superior). Над поражённым участком сигмовидной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между кото­рыми поражённую кишку отсекают скальпе­лем в пределах здоровых участков и удаляют (рис. 12-207, а).

Дистальный конец прямой кишки (в ректо-сигмоидальном отделе) зашивают наглухо не­прерывным кетгутом и одним-двумя рядами узловых шёлковых швов (рис. 12-207, б).

Восстанавливают целостность тазовой брю­шины сшиванием краёв её над культей прямой кишки. Мобилизованную проксимальную пет­лю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противо­естественный задний проход. Париетальную брюшину подшивают к краям кожного разреза отдельными узловыми шёлковыми швами (нити не срезают!). В рану проводят мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки и про­водят сигмопексию к париетальной брюшине передней брюшной стенки (рис. 12-208, а). Брюшной этап операции заканчивают подши­ванием брыжейки сигмовидной ободочной киш­ки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения киш­ки в левую подвздошную область.

Рис. 12-207. Этапы операции Хартманна. а — наложение зажимов и пересечение прямой кишки ниже ректосигмои­дального отдела, б — ушивание культи прямой кишки наглу­хо. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

а б

Рис. 12-208. Этапы операции Хартманна. а — подшивание стенки сигмовидной кишки серозно-мышечными швами к па­риетальной брюшине, 6 — формирование одноствольного губовидного свища. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)

Лапаротомную рану зашивают послойно. Выведенную петлю ободочной кишки отсека­ют на расстоянии 2—3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, формируя губовидный противоестественный задний проход (рис. 12-208, б).

ОПЕРАЦИЯ МАЙДЛЯ

Наложение двухствольного заднего прохода отличается от наложения калового свища (коло-стомы) тем, что всё кишечное содержимое при наличии двухствольного заднего прохода полно­стью выделяется наружу через приводящий ко­нец кишки, а нижний (отводящий) отрезок тол­стой кишки остаётся свободным от кала.

Техника. Проводят косой переменный раз­рез в левой подвздошно-паховой области. С целью предупреждения сужения искусственно­го заднего прохода апоневроз в центре раны рассекают крестообразно или иссекают в виде овала. Из брюшной полости извлекают сво­бодную петлю сигмовидной ободочной кишки и в её брыжейке делают небольшое (диамет­ром 3—5 см) отверстие. Приводящее и отводя­щее колено кишки соединяют несколькими серо-серозными швами, чтобы образовать шпо­ру, препятствующую попаданию содержимого в отводящее колено. Париетальную брюшину под­шивают к коже узловыми швами по краям раз­реза передней брюшной стенки. Концы нитей после подшивания брюшины к коже не срезают, а используют для подшива­ния выведенной петли кишки к париетальной брюшине по всей окружности (сигмопексия). Через отверстие в брыжейке проводят резино­вую трубку со стержнем, на котором фиксиру­ют кишечную петлю в подвешенном состоя­нии. Углы раны послойно зашивают шелком.

При отсутствии явлений кишечной непро­ходимости просвет кишки вскрывают в попе­речном направлении через 2-3 дня, когда про­изойдет рыхлое склеивание тканей, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, которое служит для отведения калового содер­жимого, и дистальное для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадаю­щейся опухоли.

Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7—10 дней, а затем удаля­ют. За этот срок двухствольная стома прочно срастается с краями раны и не западает в сто­рону брюшной полости.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов малого таза и забрюшинного пространства