Комбінована терапія резистентної форми гіпертонічної хвороби

Слід надавати перевагу таким комбінаціям:

— антагоніст кальцію (дигідропіридин амлодипін) + інгібітор АПФ (одна із найкращих комбінацій);

— інгібітор АПФ + діуретик гіпотіазид;

— антагоніст кальцію (амлодипін) + бета-адреноблокатор;

— блокатор рецепторів ангіотензину II + бета-адреноблокатор

Менш ефективні комбінації:

— антагоністи кальцію + діуретик;

— бета-адреноблокатор + інгібітор АПФ;

Не рекомендуються комбінації:

— бета-адреноблокатор + тіазидовий діуретик (збільшують розвиток цукрового діабету і порушень ліпідного обміну);

— бета-адреноблокатори + верапаміл чи дилтіазем (викликають сильну брадикардію, інколи асистолію та появу або наростання симптомів ХСН);

— антагоністи кальцію (дигідропіридини) + альфа-адреноблокатори (викликають тахікардію, підвищують роботу серця, збудливість міокарда та потребу міокарда в кисні)

 

У хворих з рефракторною АГ застосовують, як правило, антигіпертензивні препарати тривалої дії (пролонговані препарати), які забезпечують контроль АТ протягом доби при одно- та дворазовому прийомі. Найбільш тривалою ан-тигіпертензивною дією володіють лізиноприл (диротон), трандолаприл (гоп-тен) периндоприл (престаріум), надолол (коргард), карведилол, амлодипін (стам-ло), верапаміл (ізоптин БІІ), лозартан (козаар) та інші препарати, які можна застосовувати один раз на день. Однак навіть при застосуванні пролонгова­них антигіпертензивних препаратів спостерігається недостатній антигіпер-тензивний ранковий ефект препарату. У таких випадках можна збільшувати дозу препарату і приймати його два рази на день. У більшості випадків анти­гіпертензивні препарати потрібно застосовувати протягом всього життя по­стійно. Не слід робити перерву в прийомі препаратів навіть при нормальному АТ. Є спостереження про те, що після відміни антигіпертензивних препаратів смертність при АГ збільшується приблизно в два рази. Тому антигіпертензив­ні препарати таким пацієнтам потрібно приймати навіть при нормалізації АТ.

При справжній рефракторній АГ застосовують три (інгібітор АПФ, АК і діуре-тик), чотири (інгібітор АПФ + БАБ + АК амлодипін + діуретик) і навіть 5 (інгібітор АПФ + АК амлодипін +торасемід + спіринолактон (верошпірон) + БАБ) засобів.

У хворих на АГ з перевантаженням ЛШ збільшують дозу діуретика чи до гіпотіазиду добавляють торасемід. Інколи таким пацієнтам призначають міноксидил, празозин, інфузії нітропрусиду натрію та екстракорпоральні ме­тоди терапії.

Відомо, що при АГ часто розвивається ГЛШ, яка збільшує розвиток СН у 8 разів, частіше викликає виникнення всіх ускладнень АГ (ІМ, РСС, різних аритмій серця). У рандомізованих контрольованих дослідженнях показано, що інгібітори АПФ, АК, БАБ без внутрішньої симптоміметичної активності і діу-ретики приблизно в однаковій мірі зменшують ГЛШ при АГ. Однак за дани­ми більшості досліджень, регрес ГЛШ найбільш часто викликають інгібітори АПФ. Поряд з цим прямі вазодшататори (апресин, міноксидил) викликають збільшення ГЛШ. Тому хворим на АГ з ГЛШ спочатку необхідно призначити інгібітори АПФ чи АК, а при недостатній ефективності — їх комбінацію. Ана­ліз результатів Фремінгемського дослідження показав, що зменшення ступеня ГЛШ може покращувати прогноз захворювання.

Вважають, що БАБ при АГ у людей похилого віку, як правило, малоефек­тивні. Найбільш ефективними антигіпертензивними препаратами для таких пацієнтів є діуретики, інгібітори АПФ та АК.

У проведеному мета-аналізі [2008] відзначається, що на відміну від хворих, які перенесли ІМ, і хворих з СН, у осіб з АГ зниження ЧСС, обумовлене при­йомом БАБ, призводить до збільшення ризику ускладнень ССЗ і смертності. У зв'язку з цим необхідно провести допоміжні дослідження з метою з'ясування взаємовідношень між ЧСС і величиною AT при АГ.

На основі проведених рандомізованих досліджень з доказової медицини хворих на гіпертонічну хворобу з різними поєднаннями антигіпертензив-них препаратів зі статинами встановлено, що при лікуванні таких хворих гідрохлортіазидом відбувається значне прогресування атеросклерозу сон­ної артерії, а при лікуванні інгібітором АПФ фозиноприлом прогресування атеросклерозу не відбувається. Поряд із цим при поєднанні гідрохлортіа-зиду з правастатином відбувається сповільнення розвитку атеросклерозу, однак комбіноване застосування фозиноприлу та правастатину не забез­печує допоміжної ефективності профілактики атеросклерозу сонної артерії (дослідження PHYLLIS). Подібні результати отримані і в інших досліджен­нях. Цікавим є той факт, що фозиноприл і правастатин у найбільшій мірі позитивно діють в області біфуркації сонних артерій, яка значно сприятли­віша для розвитку атеросклерозу.

Таблиця 2.47