Далаські критерії гістологічної діагностики міокардиту

 

Визначений міокардит	Запальна інфільтрація міокарда з некрозом і / чи дегенерацією прилеглих міоцитів, не характерна для ішемічних змін ІХС
Можливий міокардит	Запальні інфільтрати достатньо рідкі чи кардіоміоцити інфільтровані лейкоцитами. Міокардит не може бути діагностований в результаті відсутності запалення
Немає міокардиту	Нормальний міокард чи патологічні зміни тканини незапального характеру

Наведемо Нью-Йоркські клінічні критерії діагностики міокардиту. Клінічні діагностичні критерії міокардиту [NYHA, 1973]

• Наявність попередньої інфекції, підтверджена даними клінічних і лабо­раторних досліджень (видалення збудника, збільшення ШОЕ, числа лейкоци­тів у крові, фібрингогенемія, позитивна реакція на СРБ та інші ознаки запаль­ного синдрому), або іншого основного захворювання (алергічна реакція, ток­сичні впливи).

• Наявність ознак запалення міокардиту

Великі критерії:

— підвищення активності кардіоспецифічних ензимів та ізоензимів у сиро­ватці крові хворого (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ,) і вмісту тропонінів;

— патологічні зміни ЕКГ (порушення серцевого ритму та провідності);

— кардіомегалія (за рентгенологічними даними);

— СН або кардіогенний шок;

— Синдром Морганьї-Адамса-Стокса

Малі критерії:

— протодіастолічний ритм галопу;

— ослаблений І тон;

— тахікардія.

Для постановки діагнозу міокардиту легкої форми достатньо поєднання ознак перенесеної інфекції (або іншого впливу на організм) і перших двох ве­ликих критеріїв або одного з них з двома малими. Якщо у хворого, окрім пер­ших двох великих критеріїв, є ще один із великих критеріїв, то це дозволяє поставити діагноз помірної або тяжкої форми міокардиту.

Діагноз міокардиту поставити важко. Більш-менш достовірний діагноз міо­кардиту без підтвердження біопсії можливий, коли у молодому віці захворю­вання пов'язане з інфекційним захворюванням з клінічними ознаками СН та важкими аритміями серця.

Приклади формулювання діагнозів:

Гострий міокардит неуточненої етіології, вогнищевий, легкий перебіг, АВ-блокада І ступеня, СН І стадії, І ФК

Хронічний дифузний міокардит вірусної етіології, важкий перебіг, пер-систуюча ФП, СН II Б стадії, III ФК.

 

Фактори виникнення резистентності до лікування міокардитів: дифуз­не, тривале і тяжке пошкодження міокарда, кардіомегалія, СН, важкі аритмії та блокади серця (екстрасистолія III—V градацій, ФП, ТП, АВ-блокада II—III сту­пенів), тромбоемболічні ускладнення, важкі супутні захворювання (АГ, хро­нічні обструктивні захворювання легень, бронхіальна астма, цукровий діабет;

хронічні пієло-, гломерулонефрити, гепатити та цирози печінки), виражена ак­тивність запального процесу, неефективне або пізнє лікування, застосування препаратів, які понижують ефективність основних лікарських засобів тощо.

Тривалість важкого вірусного міокардиту, за виключенням блискавично­го, у більшості випадків складає близько 6 міс. Приблизно у 40-50% пацієнтів з біопсією і підтвердженим міокардитом, навіть при порушенні функції ЛШ, спостерігається спонтанне одужання (а при нормальній функції ЛШ одужання може наступати в 90%). Такий перебіг захворювання найбільш характерний для лімфоцитарних (за даними біопсії) міокардитів. Але прогноз значно гір­ший при гігантськоклітинних міокардитах.

Стандарти лікування міокардитів представлені в алгоритмі 2.23.

 

Алгоритм 2.23. Стандарти лікування міокардитів

Крок 1

Обмеження активності процесу (вона може посилювати запалення) Протизапальна терапія впродовж 4 тиж.:

— диклофенак, індометацин — 75-150 мг/добу;

— моваліс — 7,5 мг/добу;

— німесулід — 200 мг/добу (ефективність НПЗП не доведена);

— амінохінолінові препарати (делагіл — 250-500 мг/добу чи плакве-ніл — 400 мг/добу впродовж 6-9 міс);

— глюкокортикостероїди: преднізолон і його аналоги, згідно з даними останніх експериментальних і клінічних досліджень, негативно впливають при гострих міокардитах, а також при вірусних міокардитах (збільшують смертність). їх обережно застосовують диференційовано тільки при важких, аутоіммунних і часто рецидивуючих міокардитах, особливо якщо вони су­проводжуються перикардитом;

— антибіотикотерапія показана тільки при міокардитах з розповсюдже­ною інфекцією (при інфекційному ендокардиті, сепсисі);

— противірусна терапія при вірусних міокардитах

Крок 2

Профілактика тромбоемболій за допомогою антикоагулянтів і антиагрегантів:

— гепарин по 5 тис. ОД 4 рази на день п/ш;

— фраксипарин, надропарин по 0,3-0,6 мл/добу п/ш;

— через 10-14 днів від початку лікування переходять на непрямі анти­коагулянти (варфарин під контролем МНВ — 2-3);

— антиагреганти дипіридамол (курантил) по 300 мг/добу, аспірин по 75-100 мг/добу

Крок З

Лікування серцевої недостатності:

— інгібітори АПФ (еналаприл, лізиноприл, каптоприл) у поєднанні з ді­уретином гіпотіазидом у вигляді моно- або комбінованих препаратів (енала-зид, енафрил, ліпразид, капозид, енап Н чи HL);

— БРА II (валсартан, лозартан, вальсакор);

— БАБ метопролол (50-100 мг/добу), карведилол (12,5-50 мг/добу), бісо-пролол (5-10 мг/добу), особливо при поєднанні з синусовою тахікардією, та-хіаритмією, екстрасистолією;

— серцевий глікозид дигоксин застосовують тільки при тахісистолічній формі ФП, оскільки він у гострій фазі захворювання часто спричиняє інток­сикацію; дигоксин слід поєднувати з інгібіторами АПФ чи калійзберігаю-чими діуретиками (верошпірон 25-50 мг/добу)

Крок 4

Лікування аритмій серця проводиться в залежності від форми пору­шень ритму серця. Найбільш безпечними ААП є БАБ, аміодарон (кордарон, аритміл), лідокаїн

Для корекції метаболічних процесів застосовують цитопротектор три-метазидин у дозі 60-70 мг/добу протягом 1 міс, мілдронат по 750 мг/добу

Крок 5 Хірургічне лікування Трансплантація серця проводиться при неефективності всіх терапевтич­них заходів