В основе лечения послеродового эндометрита лежат следующие принципы.

1. Хирургическая санация матки (выскабливание или вакуум-аспирация содержимого полости матки), желательно под ультразвуковым контролем, при возможности - проведение гистероскопии;

Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

Таблица 39.2. Схемы лечения послеродового эндометрита

Препараты выбора	Альтернативные препараты
Первая схема. Ингибиторозащищенные пени-циллины: амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г 3 раза в сутки внутривенно, или ампициллин/сульбактам 1,5-3,0 г 4 раза в сутки внутривенно, или амоксициллин/сульбактам 1,5-3,0 г 3-4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно	Первая схема. Цефалоспорины II-IV в сочетании с метронидазолом: цефуроксим 1,5 г внутривенно 3 раза в сутки или цефтриаксон 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки (+) метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки
Вторая схема. Линкозамиды в сочетании с аминогликозидами: клиндамицин 900 мг внутривенно 3 раза в сутки, или гентамицин 5-6 мг/кг внутривенно или внутримышечно в 1 введение	Вторая схема*. Фторхинолоны в сочетании с метронидазолом: офлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза сутки; метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза сутки
При поздних эндометритах - обязательное включение в схему лечения макролидов: ази-тромицин 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 3 дней	Третья схема*. Карбапенемы: имипенем+циластатин или меропенем (Меронем^♠) 0,5 г внутривенно 3-4 раза в сутки

* При назначении этих схем грудное вскармливание должно быть прекращено.

Перед началом антибактериальной терапии необходимо провести забор отделяемого из полости матки для бактериологического исследования, при выявлении возбудителя - определить чувствительность к антибиотикам (табл. 39.2).

Антибактериальная терапия считается эффективной, если основные симптомы заболевания исчезают в течение 48-72 ч.

По показаниям инфузионная и дезинтоксикационная терапия.

Прогноз благоприятный. При запоздалой диагностике и неадекватной терапии возможна генерализация воспалительного процесса.

 

Акушерский перитонит

Это тяжелейшее осложнение послеродового периода, одна из основных причин материнской смертности.

Источником инфекции является прогрессирующий метроэндометрит, метротромбофлебит с формированием скрытой или явной несостоятельности швов на матке после КС.

Этиология.

Этиологию заболевания определяет микрофлора первичного очага инфекции. Ведущую роль играет г раммотрицательная флора (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка), которая наиболее часто выделяется в сочетании с анаэробами.

При аэробно-анаэробных ассоциациях наблюдаются самые тяжелые формы послеродового перитонита.

Факторы риска:

► дооперационное инфицирование полости матки;

► длительный безводный промежуток;

► массивная кровопотеря;

► плохая санация матки, наличие остатков плацентарной ткани и оболочек;

► погрешности в оперативной технике.

Клиническая картина.

Перитонит после КС, произведенного на фоне хо-риоамнионита, характеризуется ранним началом заболевания (1-3-и сутки).

Поздний перитонит (4-7-е сутки) развивается на фоне метроэндометрита и несостоятельности швов на матке.

По клиническому течению различают три варианта.

• Первый вариант - перитонит с классическими признаками. Как правило, операция произведена на фоне хориоамнионита и клиническая картина характеризуется наличием интоксикации, симптомами выраженного пареза кишечника, появлением перитонеальных симптомов. Особенностью клинической картины заболевания является возвратность симптомов пареза кишечника, несмотря на его интенсивную терапию.

• Второй вариант - перитонит со стертой клинической картиной. Перитонит развивается на фоне метроэндометрита и несостоятельности швов на матке и представляет определенные трудности в диагностике, так как протекает без симптомов пареза кишечника. Характерны стойкий болевой синдром различной интенсивности, лихорадка, прогрессирующая анемия, раннее инфицирование швов передней брюшной стенки, несоответствие изменений в периферической крови тяжести общей интоксикации.

• Третий вариант - перитонит с затяжным течением. Характеризуется наличием обострений заболевания, связанных с образованием абсцессов в брюшной полости.

Лечение.

Ключевую роль в лечении акушерского перитонита играет своевременное оперативное лечение и антибактериальная терапия.

• Антибактериальная терапия. Используются те же комбинации препаратов, что и при тяжелой форме эндометрита, поскольку именно эта нозологическая форма наиболее часто предшествует акушерскому перитониту.

• Инфузионная терапия направлена на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма.

• После обязательной предоперационной подготовки (антибактериальная и инфузионная терапия) проводится хирургическое лечение, заключающееся в проведении экстирпации матки с маточными трубами, ревизии, санации и дренировании брюшной полости. Санация гнойного очага не всегда означает его удаление; при современном уровне развития медицины иногда применяют органосохраняющие операции. Однако этот вопрос решается коллегиально после тщательной оценки всех клинико-лабораторных данных при эффективности консервативной терапии и отсутствии прогрессирования ПОН.

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и комплексной интенсивной терапии.

Раневая инфекция передней брюшной стенки (после КС) и промежности (после перинеоили эпизиотомии)

Этиология.

Раневая инфекция передней брюшной стенки, как правило, вызывается условно-патогенной микрофлорой (37-69% приходится на Staphylococcus aureus). Инфицирование ран промежности происходит микроорганизмами представителей нормальной микрофлоры влагалища.

Факторы риска.

Инфекционные осложнения со стороны швов передней брюшной стенки чаще всего развиваются у пациенток с длительным безводным промежутком, хориоамнионитом, ожирением, СД, продолжительным по времени или экстренным хирургическим вмешательством. У таких пациенток во время операции часто отмечается повышенная травматизация тканей, недостаточный гемостаз, нарушение асептики. Установлена прямая зависимость частоты раневой инфекции от продолжительности госпитализации пациентки до хирургического вмешательства.

Осложненное заживление промежности встречается у родильниц с длительным стоянием головки на тазовом дне в периоде изгнания, инструментальным родоразрешением (акушерские щипцы, вакуум-экстрактор), большой трав-матизацей мягких родовых путей, дефектами зашивания раны промежности, явлениями кольпита.

Критерии диагностики:

► раневая инфекция передней брюшной стенки:

• развивается на 3-8-е сутки послеродового периода;

• проявляется лихорадкой, инфильтрацией тканей, иногда флюктуацией, покраснением и болезненностью краев раны при пальпации, появлением гнойного отделяемого;

• раневой инфекции часто предшествуют локальные скопления жидкости (гематомы, серомы) с преобладанием подкожной или подапонев-ротической локализации патологических образований; в 30% случаев инфицирование швов передней брюшной стенки сочетается с послеродовым эндометритом;

► раневая инфекция промежности:

• проявляется болезненностью, отеком, гиперемией окружающих тканей, гнойным отделяемым при надавливании на края раны.

Лечение

При небольших образованиях и благоприятном течении послеоперационного периода проводится консервативная терапия под динамическим ультразвуковым и лабораторным контролем. При появлении признаков нагноения тактика ведения пациенток строится на известных хирургических принципах, требующих вскрытия, дренирования образования и регулярной обработки гнойных полостей. Рану очищают от некротизированных тканей и оставляют заживать вторичным натяжением. Если заживление идет вторичным натяжением, то период регенерации составляет около 30 дней. При наложении вторичных швов срок заживления укорачивается.

Антибактериальная терапия назначается по показаниям.

Местное лечение раны проводится в зависимости от стадии раневого процесса (физиотерапевтические процедуры, мазевые аппликации).

Прогноз благоприятный.

 

Сепсис

Сепсис - ведущая причина смерти от инфекции, особенно при отсутствии своевременной диагностики и лечения. Является «второй» болезнью, всегда имеется первичный очаг в качестве входных ворот инфекции (матка, почки, молочные железы, абсцессы промежности). Во всех странах отмечается рост случаев сепсиса и его лечение сопровождается серьезными затратами при сохраняющейся высокой летальности.

Само определение сепсиса и септического шока не раз менялось (например, в 1991, 2001 и 2016 гг.), каждые четыре года происходит обновление международного протокола интенсивной терапии.

В 2016 г. критерии диагностики сепсиса были пересмотрены [III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3), TheThird International Consensus Definitions for Septic Shock (Sep-sis-3)] и в основу положено сочетание инфекционного очага и признаков ПОН вне зависимости от наличия или отсутствия системной воспалительной реакции (СВР).

Сепсис - это угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дизрегуляторный ответ организма на инфекцию.

Обязательными критериями для постановки диагноза «сепсис» являются:

► наличие очага инфекции;

► признаки ПОН.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) в настоящее время больше не является критерием сепсиса, так как один из восьми пациентов с тяжелым сепсисом является «ССВО-отрицательным».

ССВО - это реакция на воздействие агрессивных факторов (травма, операция, ожог, инфекция), подтверждением ССВО является наличие двух или более симптомов:

► температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С;

► тахикардия более 90 уд./мин;

► тахипноэ более 20 в минуту или снижение парциального давления СО₂ <32 мм рт.ст.;

► число лейкоцитов в периферической крови >12×10⁹/л или <4×10⁹/л или число незрелых форм более 10%.

Септический шок в последней рекомендации определяется как разновидность сепсиса, при которой наблюдаемые циркуляторные и клеточные метаболические изменения достаточно выражены для существенного повышения риска смерти.

Критерии септического шока:

► персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт.ст.;

► уровень лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.

Поскольку согласно критериям СЕПСИС-3 «Сепсис - это жизнеугро-жающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию», - критерий «тяжелый сепсис» является излишним.

Этиология.

Возбудителями могут быть практически все патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. При послеродовом сепсисе наиболее часто выделяют граммположительные кокки (стафилококки, стрептококки группы А и В, энтерококки), энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиел-ла и др.), а также неспорообразующие анаэробы (бактероиды, пептококки), редко - клостридии.

Лабораторные и инструментальные исследования при подозрении на сепсис:

► посев крови до назначения антибиотиков;

► определение лактата в сыворотке крови;

► клинический анализ крови, уровень тромбоцитов, анализ мочи, коагу-лограмма, электролиты плазмы;

► бактериологическое исследование лохий, мочи, отделяемого из раны, мокроты (в зависимости от клинических проявлений заболевания);

► исследования, направленные на поиск источника инфекции (рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ сердца);

► биомаркеры сепсиса (СРБ, прокальцитонин, пресепсин).

Биомаркеры имеют диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния. Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии (табл. 39.3).

Таблица 39.3. Определение прокальцитонина для диагностики сепсиса

Контрольный диапазон	Интерпретация уровня прокальцитонина
РСТ - 0,5 нг/мл Измеряемая, но незначительная концентрация	Недостоверная СВР (локальное воспаление). Бактериальная инфекция исключается
РСТ - 0,5<2,0 нг/мл СВР достоверная, но умеренной степени	РСТ в динамике. Клиническое и лабораторное наблюдение
РСТ >2, но <10 нг/мл Тяжелая СВР	Высокий риск органной недостаточности. Неблагоприятное течение
РСТ >10 нг/мл Тяжелый бактериальный сепсис, или септический шок	Полиорганная недостаточность Больший риск летального исхода

Примечание: РСТ - прокальцитонин; СВР - сиситемная воспалительная реакция

Лечение.

При лечении сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии», включающей:

• ► санацию очага инфекции; санация должна быть проведена в первые 6-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока; раннее выявление признаков системного поражения и манифестации ПОН является ключевым моментом для решения вопроса об оперативном вмешательстве и радикальной санации очага инфекции;

• ► инфузию кристаллоидов; при неэффективности подключение вазопрес-соров и инотропных препаратов;

• ► применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия; при отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 ч антибактериальную терапию необходимо заменить с учетом результатов микробиологического исследования или, если таковых не имеется, на препараты, перекрывающие пробелы в активности стартовых антибиотиков; при сепсисе антибиотики необходимо вводить внутривенно, в высоких дозах;

• ► адъювантную терапию (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.);

• ► использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммуноза-местительной терапии сепсиса и септического шока, что является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммуно-коррекции, повышающим выживаемость; целесообразно использовать комбинацию IgG + IgM + IgA (Пентаглобин^ρ).

Прогноз неблагоприятный. Риск летального исхода составляет 15-30%.

Послеродовый лактационный мастит

Заболевание чаще всего развивается через 3-4 нед после родов. Выделяют серозный, инфильтративный и гнойный мастит, что по существу является последовательными стадиями воспалительного процесса молочных желез. Причина высокой заболеваемости связана со «стафилококковым госпита-лизмом».

Этиология.

В 95% случаев мастит вызывает Staphylococcus aureus. Возбудителями могут быть также Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parain fluenzae, реже Bacteroides spp.

Факторами риска возникновения мастита являются трещины сосков и лак-тостаз.

Критерии диагностики.

Диагноз лактационного мастита обычно не представляет затруднений, устанавливается на основе клинических проявлений (лабораторные методы носят вспомогательный характер):

► повышение температуры тела с ознобом, ухудшение общего самочувствия;

► появление болей в молочной железе, особенно при кормлении или сцеживании;

► локальная болезненность, гиперемия, уплотнение молочных желез, затруднение сцеживания.

Лабораторные методы:

► микробиологическое исследование молока;

► УЗИ молочной железы.

Дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточна сложна. Косвенным подтверждением мастита является односторонний характер поражения молочных желез.

Лечение.

Основу лечения острого мастита составляют антибактериальные препараты. Назначают в основным полусинтетические ампициллины - ами-нопенициллины или ингибиторозащищенные пенициллины. Наличие острого мастита не является показанием к прекращению грудного вскармливания. Ликвидации застойных явлений в молочной железе способствует тщательное ее опорожнение. Для повышения защитных сил организма применяют антистафилококковый гамма-глобулин. После исчезновения симптомов заболевания лечение антибиотиками можно завершить через 24-48 ч. При обнаружении метициллинрезистентного Staphylococcus aureus (MRSA) показана терапия ванкомицином. Если образовался абсцесс молочной железы, проводится его вскрытие и дренирование. Кормление больной грудью прекращается.

Профилактика послеродовых инфекционных заболеваний

► Должна начинаться во время беременности и заключаться в выявлении и санации всех возможных очагов генитальной и экстрагенитальной инфекции.

► В родовспомогательных учреждениях необходима строгая организация и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в целях предупреждения и снижения заболеваемости женщин внутри-больничными инфекциями.

► Большое значение имеет рациональное ведение родов и послеродового периода.

► Первым шагом к уменьшению инфекционной заболеваемости является снижение до минимума числа необоснованных КС, технически грамотное выполнение самой операции, обработка операционного поля и рук хирургов, повышенное внимание к хирургической технике и объему кро-вопотери.

► Применение рациональной антибиотикопрофилактики при оперативном вмешательстве, инвазивных процедурах, длительном безводном промежутке.

► Минимальное по времени пребывание пациентки в стационаре до родо-разрешения и ранняя выписка из стационара после родов.

 

Разгибательные предлежания плода

Савельев

Разгибательные предлежания плода (предлежащая головка устанавливается во вход в таз в той или иной степени разгибания) встречаются с частотой 0,5-1%.

Различают три варианта разгибания: переднеголовное, лобное и лицевое. Вариант разгибательного предлежания определяется ведущей точкой и размером, которым головка плода проходит все плоскости таза (табл. 15.1).

Таблица 15.1. Варианты разгибательных предлежаний головки

Вариант разгибательного предлежания	Ведущая точка	Наибольшийразмер головки	Диаметр, см	Окружность, см
Переднеголовное	Большой родничок	Прямой	12	34-35
Лобное	Надпереносье	Большой косой	13,5	41-42
Лицевое	Подбородок	Вертикальный	9,5	32

Разгибательные предлежания головки возникают как до родов, так и в процессе их. Практического значения во время беременности разгибательные предлежания головки не имеют, так как с началом родов могут самопроизвольно устраняться. Лишь в крайне редких случаях, при большом зобе или обширной кистозной гигроме шеи плода, равно как и при крупных подслизистых миомах матки у матери, разгибательное предлежание головки плода бывает и во время беременности, и во время родов.

В процессе родов каждый вариант разгибательного предлежания не является стабильным. Он может изменяться, переходить, сгибаясь или разгибаясь, в другие предшествующие, а также последующие варианты предлежаний. Например, переднеголовное при сгибании головки становится затылочным, лобное при разгибании - лицевым и т.д.

Самым неблагоприятным вариантом является лобное предлежание, так как головка проходит плоскость таза большим косым размером, что даже при небольшом плоде приводит к существенным затруднениям родов. Роды возможны только при очень малой массе плода.

Механизм родов при разгибательных предлежаниях головки заключается в следующем. В плоскости входа в таз происходит разгибание, в плоскости широкой части осуществляется внутренний поворот головки с образованием заднего вида (роды в переднем виде невозможны, так как затылочная часть го-

ловки должна «использовать» крестцовую впадину!). В плоскости узкой части полости таза и выходе поворот заканчивается, и стреловидный шов (передне-головное предлежание) или лицевая линия (лобное или лицевое предлежание) устанавливается в прямом размере. В последующем образуется сначала первая точка фиксации под лоном и головка сгибается, а затем вторая - головка разгибается.

ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Переднеголовное предлежание - разгибание I степени. По сравнению с затылочным предлежанием головка проходит прямым размером (12 см), ведущей точкой является большой родничок.

Диагностика

Диагностика осуществляется при влагалищном исследовании с начала вставления головки во вход в таз. В первом периоде родов при раскрытии шейки матки на 2 см и более можно выявить, что стреловидный шов располагается чаще в поперечном или слегка косом размере, а роднички, большой и малый, находятся на одном уровне. Если стреловидный шов расположен в косом размере, то большой родничок находится спереди. Нередко выявляется незначительно выраженный асинклитизм - первой вступает во вход в таз теменная кость, обращенная кпереди, а стреловидный шов отклоняется кзади.

Если роды происходят через естественные родовые пути, то форма головки может подтвердить данный вариант предлежания - головка имеет брахицефа-лическую форму.

Механизм родов.

Первый момент родов - умеренное разгибание головки происходит во входе в таз.

Второй момент родов - внутренний поворот головки осуществляется в широкой части полости малого таза с образованием заднего вида. Поворот заканчивается в полости выхода таза, стреловидный шов устанавливается в прямой размер таза.

После этого начинается третий момент родов - сгибание головки после образования точки фиксации, область надпереносья подходит под нижний край лона, рождаются теменные бугры. Затылок образует вторую точку фиксации, упираясь в копчик.

Разгибание головки происходит после образования второй точки фиксации - четвертый момент родов. Из-под лона рождается лицевая часть головки.

Пятый момент родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки совершаются так же, как и при затылочном предлежании.

Течение и ведение родов. Вследствие отсутствия пояса прилегания нередко происходит дородовое излитие околоплодных вод. Затяжное течение первого и второго периодов родов может приводить к гипоксии и травматизации плода.

Переднеголовное предлежание требует индивидуального подхода к выбору способа родоразрешения. Следует тщательно оценить соотношение размеров таза и головки плода. При сомнении в их соразмерности следует провести КС, особенно если при полном открытии шейки матки появляется тенденция к об-

разованию переднего вида или продвижение головки отсутствует. КС показано также при перенашивании. В случае слабости родовой деятельности или гипоксии плода при расположении головки в узкой части полости малого таза показана вакуум-экстракция плода, а при расположении в выходе таза - эпи-зиотомия.

ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лобное предлежание встречается очень редко (0,021-0,026%). Большой сегмент головки при лобном предлежании проходит через большой косой размер (13,5 см), который является наибольшим при разгибательных предле-жаниях. Лобное предлежание (II степень разгибания) нередко является переходным состоянием от переднеголовного в лицевое.

Диагностика

Диагностика лобного предлежания наружными приемами затруднительна. Можно лишь предполагать лобное предлежание по высокому стоянию дна матки и углу между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода - пальпируется лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (определяются также надбровные дуги и глазницы), с другой - большим родничком.

Механизм родов

Механизм родов (рис. 15.2). Первый момент родов - разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов располагается в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль.

Рис. 15.2. Механизм родов при лобном предлежании плода: А - разгибание головки; Б - внутренний поворот головки; В - сгибание головки

По мере дальнейшего продвижения головки начинается второй момент родов - внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод поворачивается спинкой кзади, лобный шов располагается в прямом размере таза.

Третий момент родов - сгибание головки. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Происходит сгибание головки, рождаются темя и затылок плода.

Четвертый момент - разгибание головки начинается после образования второй точки фиксации - подзатылочной ямки, подошедшей в вершину копчика. Вокруг этой точки фиксации происходит разгибание головки плода, в результате чего она рождается полностью.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других вариантах головного предлежания.

Течение и ведение родов.

При лобном предлежании нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания.

Роды при лобном предлежании могут произойти только в заднем виде и только при очень малых размерах плода и больших размерах таза. Роды также возможны, если лобное предлежание во входе в таз переходит в лицевое. При нормальных размерах таза и средней величине плода роды через естественные родовые пути невозможны, следует выполнить КС. Промедление с оперативным родоразрешением может привести к разрыву матки из-за клинически узкого таза.

ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лицевое предлежание, как правило, возникает в процессе родов и является результатом максимального разгибания головки. Из всех разгибательных предлежаний лицевое (III степень разгибания) является самым благоприятным, так как большой сегмент проходит через вертикальный размер головки, равный 9,5 см. Ведущей точкой является подбородок. При опухолях шеи, многократном обвитии пуповины лицевое предлежание образуется во время беременности. Лицевое предлежание может образовываться из лобного при усилении разгибания головки во время родов.

Диагностика.

Диагностика. Лицевое предлежание можно заподозрить при проведении четвертого приема наружного акушерского исследования. Между спинкой и затылком плода определяется выраженное углубление, а с противоположной стороны может пальпироваться острая выступающая часть - подбородок.

Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудки. При УЗИ четко видно разгибание головки плода.

При влагалищном исследовании и раскрытии шейки матки на 2-3 см определяются подбородок, рот, нос, надбровные дуги. Иногда лицевое пред-лежание дифференцируют с чисто ягодичным, когда анус принимают за рот, а копчик, седалищные бугры - за лицевые кости. При лицевом предлежании, так же как и при тазовом, исследование должно быть осторожным, так как при лицевом предлежании можно повредить глаза, а при тазовом - половые органы плода.

Позицию и вид плода легче определять по подбородку, который направлен в противоположную спинке сторону. Если подбородок определяется слева и спереди, то у плода задний вид, вторая позиция.

У ребенка, родившегося в лицевом предлежании, обращает на себя внимание отечность лица: носа, губ, век (рис. 15.3).

Механизм родов

Механизм родов (рис. 15.4). Первый момент - максимальное разгибание головки происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Лицевая линия, проходящая через лобный шов и нос, устанавливается в одном из косых размеров таза или в поперечном. При лицевом предлежании головка проходит вертикальным размером (9,5 см) - самым малым из всех разгибательных предлежаний.

Рис. 15.4. Механизм родов при лицевом предлежании плода: А - максимальное разгибание головки; Б - внутренний поворот головки; В - внутренний поворот головки завершился

Второй момент - внутренний поворот головки, который начинается при переходе в широкую часть плоскости таза с образованием заднего вида. Только при рождении в заднем виде затылок может размещаться в крестцовой впадине. В переднем виде роды невозможны! Внутренний поворот заканчивается в плоскости выхода из таза.

Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания - сгибание головки происходит после образования точки фиксации - подъязычная кость находится под лоном. Сначала из половой щели появляются отечные подбородок и губы (рис. 15.5), а затем рождается затылочная часть.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) происходит так же, как и при других видах головных предлежаний.

Течение и ведение родов. Роды нередко осложняются преждевременным излитием околоплодных вод (отсутствие пояса прилегания) и становятся затяжными. При нормальных размерах таза и средних размерах плода роды заканчиваются для плода благоприятно, но протекают более длительно, чем при затылочном предлежании, так как для максимального разгибания требуется больше времени, чем для сгибания. Разрывы промежности встречаются чаще, чем при затылочном предлежании, так как затылочная часть головки плода не конфигурируется.

Ведение родов при лицевом предлежании при нормальных размерах таза и некрупном плоде должно быть выжидательным. Необходимо постоянно следить за родовой деятельностью и сердцебиением плода.

В первом периоде родов обязательно тщательное наблюдение за сохранением заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные пути невозможны и необходимо выполнить КС.

 

КС показано также при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности, выпадении пуповины.

При родах через естественные родовые пути и угрозе разрыва промежности проводят эпизиотомию.

 

Айламазян

13.5. Разгибательные вставления при головном предлежании

Головка плода в ряде случаев вступает во вход в таз в состоянии разгибания. В зависимости от степени разгибания возникает тот или иной вариант вставления: переднеголовное - умеренное разгибание, лобное - средняя степень разгибания, лицевое - максимальное разгибание.

К факторам, способствующим формированию разгибательных вставлений, относятся отклонения от нормы формы и размеров таза (простой плоский, плоскорахитический таз), понижение тонуса мускулатуры матки, в частности ее нижнего сегмента, снижение тонуса плода, наличие большой или малой величины головки плода. К разгибательным вставлениям может привести нарушение членорасположения плода (например, запрокидывание ручек за шею), особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки. Возможными причинами возникновения разгибательных предлежаний являются многоводие и многоплодие. Определенную роль играет состояние брюшного пресса. Отвислый живот и смещение матки в сторону (чаще в правую) приводят к тому, что ось матки и ось плода не совпадают с осью таза. В результате этого головка отходит в один из боковых отделов таза, и, если туловище плода отклоняется в сторону затылка, подбородок удаляется от грудки и возникает разгибание головки. Кроме того, разгибанию головки может способствовать деформация скелета у матери (кифоз).

переднеголовное

Роды при переднеголовном предлежании обычно протекают в заднем виде.

Диагностика этого вида вставления основывается исключительно на данных влагалищного исследования. Как правило, сагиттальный шов располагается в поперечном размере (крайне редко - в косом) плоскости входа в малый таз. По проводной оси таза определяется большой родничок (ведущая точка), а малый родничок не достигается.

1- й момент - вставление головки плода - происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в таз лобно-затылочным размером, равным 12 см.

2- й момент - умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступательном движении.

3- й момент - крестцовая ротация - осуществляется, как обычно, в плоскости входа в малый таз. При этом первой опускается передняя теменная кость, заходя за заднюю, затем задняя, и, наконец, вся головка оказывается в широкой части полости малого таза. Лобная и затылочная кости могут быть смещены под теменные.

4- й момент - внутренний поворот головки - осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.

5- й момент - сгибание и разгибание головки - происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы, и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок (рис. 13.7, а). После этого образуется вторая точка фиксации - затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки, и рождается лоб и личико плода (рис. 13.7, б).Головка прорезывается прямым размером - лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая - «башенный» череп (рис. 13.8).

Рис. 13.7. Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании: а - сгибание головки вокруг первой точки фиксации; б - разгибание головки вокруг второй точки фиксации

Рис. 13.8. Брахицефалическая форма головки плода (пунктиром обозначена нормальная форма головки)

6-й и 7-й моменты биомеханизма родов совершаются так же, как при затылочном предлежании.

6- й момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (ro tation trunci interna et rotatio capitis externa). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает

наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода.

При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико - к левому бедру матери.

7-й момент - выхождение туловища и всего тела плода ( expulsion trunci et cor-poris totales). Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой