Серозный и инфильтративный маститы лечат консервативно.

Лечение гнойных форм начинается с хирургического вмешательства, осуществляемого хирургами. Выполняют широкое вскрытие гнойного очага радиальным разрезом. Тупым путем разрушают перемычки между пораженными дольками, эвакуируют гной, удаляют некротические ткани, вводят дренаж.

При негнойных маститах показаны медикаментозное прекращение лактации, назначение антибактериальных, дезинтоксикационных, десенсибилизирующих и повышающих иммунитет препаратов.

Для прекращения лактации используют бромокриптин или каберголин,

в качестве антибактериального лечения - антибиотики широкого спектра действия. При анаэробных возбудителях применяют линкомицин, клиндамицин, гентамицин, рифампицин, метронидазол.

В целях дезинтоксикации при гнойных формах мастита проводят инфузи-онную терапию кристаллоидами.

Назначают противогистаминные препараты.

Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита:

• при серозном мастите - микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовые лучи;

• при инфильтративном мастите - те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки.

При купировании клинических проявлений мастита возможно восстановление лактации.

Показания к полному прекращению лактации у больных тяжелым и резистентным к терапии маститом:

► переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение;

► тенденция к образованию новых гнойных очагов после хирургического вмешательства;

► вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения);

► флегмонозный и гангренозный мастит;

► мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И ЗАШИВАНИЯ РАЗРЫВОВ (РАЗРЕЗОВ) ПРОМЕЖНОСТИ

Клиническая картина.

• При инфицировании раны и ее нагноении обычно повышается температура тела, появляется озноб, снижается аппетит, отмечаются локальные болевые ощущения.

• В области раны видны гиперемия кожного покрова и отек.

• При пальпации определяются уплотнение и болезненность.

• Увеличивается в крови содержание лейкоцитов, повышается скорость оседания эритроцитов.

Лечение.

• При нагноении операционной раны швы снимают и обеспечивают отток раневого отделяемого, гнойные полости дренируют.

• Лечение проводится по общепринятой методике лечения гнойных ран.

• По показаниям проводится антибактериальная терапия.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ЭНДОМЕТРИТ

Послеродовой эндометрит - воспаление эндометрия с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или КС.

Он может развиваться после перенесенного хориоамнионита или инфицирования слизистой оболочки матки после родов, особенно оперативных (КС, вакуум-экстракция, ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки).

Классификация.

В клинической практике применяют следующую классификацию послеродового эндометрита.

По характеру родоразрешения:

► эндометрит после самопроизвольных родов;

► эндометрит после КС. По клиническому течению:

► легкая форма;

► средней тяжести;

► тяжелая форма.

По особенностям клинических проявлений:

► классическая форма;

► стертая форма.

Этиология и патогенез.

Эндометрит вызывается патогенными, условно-патогенными, аэробными и анаэробными бактериями.

• Основные возбудители послеродового эндометрита - ассоциации факультативных аэробных и об-лигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов: Escherichia coli, различные штаммы Enterobacter spp., Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.

Пути распространения инфекции:

• ► восходящий (связан со значительной ролью в этиологии заболевания условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище);

• ► гематогенный и лимфогенный;

• ► интраамниальный вследствие использования инвазивных методов исследования (амниоскопии, амниоцентеза, кордоцентеза, редукции эмбрионов при многоплодной беременности и др.).

Инфицирование вызывает воспалительный процесс чаще в децидуальной оболочке, но может распространяться и за базальную мембрану, приводя к лейкоцитарной инфильтрации в миометрии (эндомиометрит).

При эндомиометрите слизистая оболочка рыхлая, отечная, с обилием легко кровоточащих сосудов. Местами на ней определяются фиброзные отложения. При длительном процессе происходит гнойное расплавление тканей с плотным фиброзным налетом. При развитии эндометрита после КС наибольшие изменения могут быть в области рассечения матки, что способствует расхождению раны, чаще на небольшом протяжении, а иногда полностью.

Клиническая картина.

Клиническое течение эндометрита зависит от глубины воспалительного поражения, вида микрофлоры, состояния иммунитета.

• Легкая форма эндометрита чаще проявляется на 5-12-е сутки после родов. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38 °С и выше, может быть озноб. Общее состояние существенно не нарушается. При анализе крови определяются умеренный лейкоцитоз (до 12×10⁹/л), повышение скорости оседания эритроцитов (до 30-35 мм/ч). Основным симптомом считают пониженную сократительную способность матки (субинволюцию) и кровяные выделения.

• Послеродовой эндометрит средней тяжести возникает на 2-7-е сутки послеродового периода. Клинические симптомы более выражены, характерны повышение температуры тела до 38,5 °С, болезненность матки при пальпации, ее субинволюция, патологический характер лохий, признаки умеренной общей интоксикации, патологические изменения в клиническом анализе крови и системе гемостаза: умеренная активация тромбоцитарного и прокоагулянт-ного звеньев. На фоне лечения клинические симптомы заболевания исчезают медленнее, чем при легкой форме.

• Тяжелый эндометрит начинается на 2-3-е сутки после родов: температура повышается до 38,5-39 °С, появляются озноб, ухудшение общего состояния, головная боль, слабость, снижение аппетита. При осмотре нередко кожный покров бледный, язык обложен белым налетом, влажный. Частота пульса превышает 100-110 в минуту. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка больше нормы, болезненная при пальпации. Анализ крови свидетельствует о выраженном лейкоцитозе (до 30×10⁹/л), нейтрофильном сдвиге формулы.

• При стертой форме клиническая картина не отражает тяжесть состояния. Первые симптомы заболевания появляются в течение первых 7 сут, отмечаются умеренная тахикардия, повышение температуры тела до 37,5 °С. При бимануальном исследовании матка незначительно болезненна, увеличена в размерах. При задержке кровяных сгустков в полости матки создаются условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов.

Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине и данных дополнительных методов исследования (анализе крови, бактериологическом анализе ло-хий, морфологическом исследовании биоптатов эндометрия). Существенное значение в диагностике имеет УЗИ.

Ультразвуковыми критериями эндометрита являются:

• ► увеличение объема и передне-заднего размера матки;

• ► гипоэхогенность миометрия;

• ► лохиометра, при которой полость расширена на всем протяжении, заполнена анэхогенным содержимым с пристеночными гиперэхогенными структурами;

• ► нечеткая, размытая граница между полостью матки и миометрием.

Объем матки у родильниц с эндометритом к 5-м суткам уменьшается медленнее, чем при физиологическом течении послеродового периода, то есть определяется ее субинволюция.

При эндометрите после КС большое значение имеет состояние послеоперационной раны.

Ультразвуковые признаки воспалительных изменений раны на матке включают:

• ► гиперэхогенные образования в области лигатур (скопление газа, фибри-новые наложения);

• ► локальное понижение эхогенности в области швов (инфильтрация тканей);

• ► дефект ткани в нижнем сегменте матки (симптом ниши - расхождение швов на матке).

Лечение

• Лечение эндометрита в первую очередь направлено на опорожнение матки. С этой целью используют промывание матки дезинфицирующим раствором и/или кюретаж большой кюреткой под контролем УЗИ. При размерах матки, соответствующих 9-12 нед, в позднем послеродовом периоде опорожнение матки выполняется под контролем гистероскопии.

• Важный компонент лечения - антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия. Первоначально антибиотики назначают эмпирически, затем с учетом чувствительности микрофлоры. Одновременно используют препараты для профилактики и лечения кандидоза и дисбактериоза.

• Дополнительно вводят утеротоники, антигистаминные препараты.

• В целях дезинтоксикации проводят инфузионную терапию в пределах 2000 л с использованием кристаллоидов и коллоидов по показаниям.

ПЕРИТОНИТ В АКУШЕРСТВЕ

Перитонит - воспаление брюшины, возникающее при попадании в брюшную полость содержимого органов брюшной полости при их ранении (мочевого пузыря, кишечника), гноя из матки через трубы, при разрыве тубо-овариальных образований воспалительного генеза, крови (апоплексия яичника, внематочная беременность и др.).

В акушерской практике перитонит чаще всего развивается после КС из-за несостоятельности швов на матке или ее инфицирования.

Причиной перитонита может быть и инфицирование родовых путей вследствие их травмы в процессе родоразрешающих влагалищных операций. Крайне редко при заражении во время беременности гонореей возможно развитие перитонита до и после самопроизвольных родов.

Гнойный перитонит может приводить к сепсису.

Течение и клинические проявления перитонита в акушерстве имеют как общие черты с хирургическим перитонитом, так и отличия от него.

Этиология и патогенез.

Наиболее часто возбудителями перитонита являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.), рода Pseudomonas, неспорообразу-ющие анаэробы, особенно бактероиды.

У трети пациенток обнаруживаются грамположительные микроорганизмы.