Клиническая картина и диагностика.

В настоящее время пересмотрены клинические и лабораторные критерии сепсиса и септического шока. Считается, что наличие синдрома системной воспалительной реакции при сепсисе необязательно. Присутствие бактерий в кровотоке (бактериемия) далеко не всегда сопровождает сепсис и поэтому не может быть его обязательным критерием. Обнаружение патогенных микроорганизмов в крови в сочетании с другими признаками сепсиса подтверждает диагноз и помогает выбору антибактериальной терапии.

Обязательными критериями сепсиса являются очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности, определяемой по шкале SOFA ≥2 баллов (табл. 36.1), или без таковых при наличии отдаленных ишемических очагов.

Таблица 36.1. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Баллы	0	1	2	3	4
Дыхание. paO2/FiO2, мм рт.ст.	>400	<400	<300	<200 с респираторной поддержкой	<100 с респираторной поддержкой
Коагуляция. Тромбоциты, ×10^3/мм^3	>150	<150	<100	<50	<20
Печень. Билирубин, мкмоль/л	20	20-30	33-101	102-204	>204
Сердечно-сосудистая система. Гипотензия	АД среднее >70 мм рт.ст.	АД среднее <70 мм рт.ст.	Допамин <5 или добута-мин (любая доза)	Допамин 5-15, или эпинефрин (Адреналин^♠) <0,1, или норэпинефрин (Норадреналин^♠) <0,1	Допамин >15, или эпинефрин (Адреналин^♠) >0,1, или норэпинефрин (Норадрена лин^♠) >0,1
ЦНС. Шкала комы Глазго	15	13-14	10-12	6-9	<6
Почки. Креатинин, мг/дл (ммоль/л)	<1,2 (110)	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440)	>2,9 (440)
Диурез, мл/сут	-	-	-	<500	<200

Клиническая картина сепсиса включает один или несколько из симптомов, таких как:

• ► лихорадка (более 38,3 °С) или гипотермия (ниже 36 °С), озноб;

• ► тахикардия;

• ► артериальная гипотония, устраняемая в короткий срок путем инфузии кристаллоидов (АД_сист. менее 90 мм рт.ст., среднее АД менее 70 мм рт.ст. или снижение АД_сист. на 40 мм рт.ст.);

• ► нарушения сознания или психики;

• ► одышка, влажный кашель;

• ► острая олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг в час, по крайней мере, в течение 2 ч, несмотря на адекватную инфузионную терапию);

• ► парез кишечника.

Лабораторные критерии сепсиса:

• ► лейкоцитоз более 12 000/л, или лейкопения (менее 4000/л), или нормальное количество лейкоцитов при более 10% незрелых форм;

• ► С-реактивный белок в 2 раза больше нормы;

• ► прокальцитонин в 2 раза больше нормы;

• ► гипергликемия (уровень глюкозы в плазме более 140 мг/дл, или 7,7 ммоль/л);

• ► увеличение креатинина (более 0,5 мг/дл, или 44,2 мкмоль/л);

• ► ДВС, гипокоагуляция (международное нормализованное отношение более 1,5 или активированное частичное тромбопластиновое время более 60 с, тромбоцитопения);

• ► гипербилирубинемия (общий билирубин более 4 мг/дл, или 70 мкмоль/л);

• ► гиперлактатемия (более 4 ммоль/л).

При септическом шоке на фоне симптомов сепсиса появляются:

► персистирующая артериальная гипотензия, неподдающаяся коррекции путем инфузии кристаллоидов и требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего АД ≥65 мм рт.ст.;

► высокий уровень лактата (более 2 ммоль/л), несмотря на адекватную ин-фузионную терапию.

В настоящее время используют алгоритм диагностики сепсиса в соответствии с интернациональным консенсусом определения сепсиса и септического шока (рис. 36.1).

Рис. 36.1. Алгоритм диагностики сепсиса

Принципы лечения.

Интенсивную терапию септических состояний осуществляют совместно с реаниматологами в отделениях интенсивной терапии.

Проводятся:

► санация или ликвидация очага инфекции;

► стабилизация гемодинамики (инфузионная терапия, вазопрессоры);

► антибактериальная терапия;

► восстановление функции дыхания (респираторная поддержка);

► коррекция гемостаза и профилактика тромбоза глубоких вен;

► энтеральное питание;

► экстракорпоральные методы лечения.

Определенные цели терапии должны достигаться за определенный промежуток времени.

В течение первого часа от постановки диагноза «сепсис и септический шок» обеспечивается венозный доступ (катетеризация центральной вены), проводится катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом, осуществляется необходимый лабораторный контроль.

Начинают внутривенную инфузию кристаллоидов до 30 мл/кг.

Инфузионная терапия является важным компонентом в лечении сепсиса. Ее цель заключается в детоксикации, улучшении перфузии тканей, устранении электролитных нарушений, диспро-теинемии, восстановлении кислотно-основного равновесия. Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии.

Для инфу-зионной терапии используют, в первую очередь, кристаллоиды до 30 мл/кг. При отсутствии эффекта вводят раствор альбумина человека (Альбумина ^♠).

Одновременно назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия - один или комбинацию двух препаратов. После получения результатов о чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам их назначают с учетом результатов исследования.

В течение первых 3 ч необходимо получить данные об уровне лактата. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии в объеме 30 мл/кг вводят вазопрессоры - норэпинефрин (Норадреналин ^♠) один или в комбинации с эпи-нефрином (Адреналином ^♠) или вазопрессином; целевое среднее АД при их использовании должно быть более 65 мм рт.ст. При отсутствии эффекта одновременно используют кортикостероиды: водорастворимый гидрокортизон внутривенно в дозе не более 200 мг/сут. При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м² подключают ионотропные препараты (добутамин, левоси-мендан).

К 6 ч после постановки диагноза необходимо санировать очаг инфекции и восстановить гемодинамику ( центральное венозное давление 8-12 мм рт.ст., среднее АД ≥65 мм рт.ст.), транспорт кислорода (SvO₂ ≥65% в смешанной крови), диурез (≥0,5 мл/кг в час).