Добровольного страхования медицинских расходов

(оплата медицинских услуг по настоящей программе производится только при обращении Застрахованного лица

в государственные учреждения здравоохранения за исключением республиканских медицинских и научных центров и учреждений):

                                                                                       

Амбулаторно-поликлиническая помощь:

Страховая  премия- 300 долларов США в год;

Страховая сумма – 5 000 долларов США.

Оплата страховой премии производится единовременно.

Территория действия – Республика Беларусь.

Срок действия договора страхования – один год.

Страхователь – физическое лицо (гражданин Республики Беларусь, а также лицо, имеющее вид на жительство в Республике Беларусь).

Застрахованное лицо - физическое лицо (гражданин Республики Беларусь, а также лицо, имеющее вид на жительство в Республике Беларусь).

Страховщик – страховая организация Республики Беларусь.

 

Страховая премия может уплачиваться страхователем, как в иностранной валюте в соответствии с действующим законодательством Республики Беларусь, так и в белорусских рублях по официальному курсу белорусского рубля, установленному НБ Республики Беларусь к доллару США на дату уплаты страховой премии.

Если страховая премия уплачивается в белорусских рублях, то страховая сумма по договору устанавливается в белорусских рублях по официальному курсу белорусского рубля, установленного НБ Республики Беларусь, по отношению к доллару США на дату уплаты страховой премии.

 

1. консультативно-диагностические приемы и наблюдение специалистов (терапевта, гинеколога, уролога, гастроэнтеролога, кардиолога, оториноларинголога, офтальмолога, хирурга, травматолога, эндокринолога, невролога, физиотерапевта и др.), но не более 5-ти приемов в совокупности на каждое застрахованное лицо в период действия договора страхования.

 

Исключение составляют:

- выезд медицинских работников на дом к застрахованному лицу;

- оформление и выдача листка нетрудоспособности;

-  профилактические медицинские осмотры с выдачей справок о состоянии здоровья, проводимые с целью оформления справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещения бассейна, санаторно-курортной карты и т.п.;

- прием, наблюдение и лечение у стоматолога, психотерапевта, психиатра, нарколога, врачей нетрадиционной медицины;

2. лабораторные исследования: общеклинические, биохимические, бактериологические, цитологические, но не более 5-ти исследований в совокупности на каждое застрахованное лицо в период действия договора страхования;

3. функциональная диагностика (ЭКГ, РВГ, РЭГ, ЭЭГ, исследование функции внешнего дыхания);

4. ультразвуковые исследования, но не более 3-х исследований на каждое застрахованное лицо в период действия договора страхования;

5. эндоскопические исследования органов пищеварения, дыхания, мочеполовых органов, за исключением капсульной эндоскопии, но не более 2-х исследований в совокупности на каждое застрахованное лицо в период действия договора страхования;

6. диагностическая биопсия;

7. рентгенологические исследования.

Исключение составляют:

– высокоточные методы исследования (МРТ, компьютерная томография);

 - радиоизотопные исследования;

- маммография;

- снимки 3D и 4D форматах;

8. малые оперативные и диагностические вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях:

- диагностическая биопсия органов, тканей, лимфатических узлов;

- пункции (стернальные пункции, пункции суставов с эвакуацией содержимого и введением лекарственных препаратов, брюшной полости, люмбальные, пункции под контролем УЗИ);

- блокады;

- обработка ран или инфицированных тканей в случаях травматических и термических повреждений, включая ожоги и обморожения;

- наложение и снятие швов;

- оперативное лечение гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, панариций, нагноившаяся атерома, нагноившаяся гематома, гидрадениты);

- резекция ногтевой пластинки, удаление вросших ногтей.

 

Исключение составляют:

 - оториноларингологические операции: септопластика, удаление полипов носа лазером, лазерная коагуляция небных миндалин, радиоволновая (лазерная) деструкция носовых раковин, вазотомия;

- проктологические операции: лазерная коагуляция геморроя и питающих узлы артерий, легирование геморроидальных узлов и питающих узлы артерий;

- флебологические операции: эндовенозная лазерная коагуляция варикозных вен, склеротерапия варикозных вен;

- урологические операции по поводу: сужения наружного отверстия уретры и полипов уретры, фимоза, парауретральных кист, гидроцеле, варикоцеле;

- офтальмокоррекция с помощью лазерных аппаратов и оперативного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях;

- хирургическое удаление любых новообразований кожи и подкожной клетчатки;

- лечение и/или процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, в том числе: искусственное оплодотворение, введение и удаление ВМС, лечение и диагностика бесплодия, импотенции, прерывание беременности.

9. восстановительное лечение: физиотерапевтические процедуры (электро-, свето-, теплолечение, магнитотерапия, микроволновая терапия) не более 10 сеансов по каждому виду воздействия процедуры в период действия договора страхования на каждое застрахованное лицо;

Исключение составляют:

 – лечебные души всех видов, лечебные ванны, бассейн, баня/сауна, грязелечение, ручной и механический массаж, рефлексотерапия и ИРТ, мануальная терапия;

- услуги лаборатории сна;

- лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским.

 

Страховая выплата осуществляется только организации здравоохранения. Застрахованному лицу не возмещаются расходы по оказанию медицинской помощи, предоставленной в соответствии с Унифицированной программой добровольного страхования медицинских расходов, и оплаченной им самостоятельно организации здравоохранения.

 

По настоящей унифицированной программе добровольного страхования медицинских расходов хронические заболевания и обострения хронических заболеваний не являются страховым случаем.

При заключении договора страхования страхователь (застрахованное лицо) предоставляет сведения о состоянии здоровья застрахованного лица по следующей форме:

Сведения о состоянии здоровья Застрахованного лица

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________________

Дата рождения_______________ Пол      М       Ж Возраст______ лет   

Паспорт _____________ выдан _______________________________________________________________

                Серия №                                      кем, когда

Страна постоянного местожительства_________________________________________________________

Место работы, должность____________________________________________________________________

Учебное заведение, курс_____________________________________________________________________

Адрес проживания (прописки)____________________________________________тел._________________

Поликлиника (медицинский центр), в котором Вы наблюдаетесь_________________________________

1. Лекарственные препараты, принимаемые Вами регулярно_____________________________________

 

2. Оперативные вмешательства за последние 10 лет:  ДА Š     НЕТ Š

Если «ДА», то операция по поводу___________________________________________________________

______________________________________________ в __________ году

 

 

3. Наличие следующих заболеваний, зарегистрированных ранее:

 

Гепатит	НЕТ Š ДА Š в ____году;	СПИД	НЕТ Š ДА Š
венерические заболевания	НЕТ Š   ДА Š в ____году;	ВИЧ-носитель	НЕТ Š ДА Š
дизентерия	НЕТ Š ДА Š в ____году;	ВИЧ-инфицированный	НЕТ Š ДА Š
туберкулез	НЕТ Š ДА Š в ____году;	Носитель вируса гепатита С, Д	НЕТ Š ДА Š
черепно-мозговая травма	НЕТ Š ДА Š в ____году;	Носитель австралийского
переломы костей	НЕТ Š ДА Š в ____году;	антигена	НЕТ Š ДА Š
травмы внутренних  органов	НЕТ Š ДА Š в ____году;	Проф. заболевание	НЕТ Š ДА Š

 

4. Страдаете ли Вы хроническими болезнями?          ДА  Š     НЕТ Š

Если «ДА», то каким______________________________________________________________________

с _____________года, частота обострений в году:      1 раз Š                   2 и более   Š

5. Состоите на диспансерном учете с_________ года, по поводу __________________________________

последнее обострение в _________году

 

6. Наличие группы инвалидности:                                 ДА  Š     НЕТ Š

Если «ДА», то какая (1, 2, 3) ______ по поводу ________________________________________________

_____________________________________________ с ___________ года

пожизненно Š,               с ежегодным переосвидетельствованием Š

Если группа инвалидности была ранее, то по поводу____________________________________________

_______________________________________ снята в ____________ году

7. Заболевания за последние три года (отметить имеющееся):

№ п/п	Заболевания (состояние)	Да	Нет	Примечание/ Количество раз
1.	простудные заболевания (ОРВИ, грипп, ларингиты, трахеиты, фарингиты и т.п.), ангины
2.	пневмонии, бронхиты, плевриты, хр. бронхиты
3.	бронхиальная астма
4.	гипертоническая, гипотоническая болезнь
5.	аллергические реакции (местная, общая, сезонная)
6.	язвенная болезнь, колиты
7.	ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт, прединфарктное состояние острые и преходящие нарушения мозгового кровообращения (инсульт)
8.	гинекологические кровотечения
9.	ревматизм, пороки сердца, недостаточность кровообращения
10.	хроническая почечная и печеночная недостаточность
11.	болезни крови, в т.ч. наследственные
12.	болезни половой сферы
13.	опухоли (доброкачественные и злокачественные)
14.	эпизоды потери сознания, судорог
15.	заболевания глаз, расстройство зрения
16.	заболевания уха, горла, носа, расстройство слуха
17.	сахарный диабет

8. Наличие заболеваний, указанных в пункте 7 у родителей, братьев, сестер: ДА Š НЕТ Š

Если «ДА», то какие_______________________________________________________________________

 

9. Наблюдаетесь в диспансерах:

психоневрологическом	НЕТ Š ДА Š      с _______ года
наркологическом	НЕТ Š ДА Š      с _______ года
кожно-венерологическом	НЕТ Š ДА Š      с _______ года
противотуберкулезном	НЕТ Š ДА Š      с _______ года
онкологическом	НЕТ Š ДА Š      с _______ года
эндокринологическом	НЕТ Š ДА Š      с _______ года
кардиологическом	НЕТ Š ДА Š      с _______ года

 

10. Сколько раз в году Вы обращаетесь за медицинской помощью:

А)   по поводу острого заболевания:

       1 раз в год Š,          2 раза и более в год Š,    1 раз в месяц Š

Б)   по поводу обострения хронического заболевания:

       1 раз в год Š,          2 раза и более в год Š,    1 раз в месяц Š

В)   поводу простудного заболевания:

       1 раз в год Š,          2 раза и более в год Š,    1 раз в месяц  Š

 

11. Имели ли вы временную утрату трудоспособности за прошедший год ___ раз, в т.ч. по поводу респираторной вирусной инфекции ____ раз, со сроком лечения _____ дней

 

12. Стационарное лечение за последние 5 лет  ДА  Š                НЕТ Š

Если «ДА», то в ______ году      по поводу______________________________________________________

в учреждении здравоохранения______________________________________________________________

 

13. Курите                                    ДА Š                            НЕТ Š

 

Если «ДА», то в день       до 20 сигарет Š                свыше 20 сигарет Š

 

14. Находились на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению: ДА Š НЕТ Š

 

Если «ДА», то в ____________________ районе, период пребывания с ___________по _______________

 

Я заверяю, что, насколько я знаю, все вышеуказанные представленные мною данные являются верными.

Я информирован и полностью согласен с тем, что в случае представления мной выше заведомо ложной информации о состоянии моего здоровья, Страховщик имеет право признать договор страхования недействительным.

Разрешаю Страховщику запрашивать и получать информацию о состоянии моего здоровья из учреждений здравоохранения, в которых я обслуживался или обслуживаюсь.

Перед тем, как подписать этот документ, ещё раз убедитесь, что Вы внимательно прочитали вопросы и достоверно ответили на них.

 

Страхователь _______________               «____» ___________ 20__ г.

                                           подпись

Представитель Страховщика _____________ (______________________)

                                                                            подпись                       фамилия, инициалы

Приложение 13

к Правилам №1 добровольного страхования медицинских расходов