Глава 8. Порядок разрешения споров

68. Споры по договору страхования между страховщиком, страхователем, застрахованным лицом, организацией здравоохранения, не разрешенные путем переговоров, разрешаются в судебном порядке.

 

 

                                                                        

 

                                                                        Приложение 1

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

Раздел 1. Базовые годовые страховые тарифы

 

1.1. Размеры базовых годовых страховых тарифов при заключении договора страхования юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем.

Базовая страховая медицинская программа	Базовый годовой страховой тариф, % от страховой суммы
АВ – амбулаторно-поликлиническая для взрослых	4,95
СВ – стационарная для взрослых	5,12
АД – амбулаторно-поликлиническая для детей	6,40
СД – стационарная для детей	3,81

 

1.2. Размеры базовых годовых страховых тарифов при заключении договора страхования физическим лицом.

Базовая страховая медицинская программа	Базовый годовой страховой тариф, % от страховой суммы
АВ – амбулаторно-поликлиническая для взрослых	8,2
СВ – стационарная для взрослых	9,5
АД – амбулаторно- поликлиническая для детей	11,4
СД – стационарная для детей	13,2

 

Приложение 2

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

З А Я В Л Е Н И Е

о добровольном страховании медицинских расходов

(для страхователей – физических лиц)

Страхователь_____________________________________________________________________

                                               (Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность

________________________________________________________________________________               (серия номер, дата выдачи, наименование государственного органа, выдавшего документ),

________________________________________________________________________________

идентификационный номер)

Адрес, телефон: _______________________________________

Список лиц, в отношении которых заключается договор страхования:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	Дата рождения	Данные документа, удостоверяющего личность. Идентификационный номер. Место жительства	Степень родства*	Страховая медицинская программа	Страховая сумма	Страховая премия

*Примечание: графа «степень родства» обязательно заполняется при заключении договора страхования по страховой медицинской программе «Семейный полис».

Срок действия договора страхования ________ с _______ по__________

Общая страховая сумма по договору________________________________

Сумма страховой премии по договору_______________________________

Порядок уплаты страховой премии: _______________________________

                                                                         (единовременно, в 2 срока, поквартально, помесячно)

 

Декларация(-ии) о состоянии здоровья застрахованного(-ых) лиц(а) заполнялась(-ись) _____.

                   (да/нет)

 «____»___________20___

 

Страхователь _______________________ _________________

                                                                                     подпись                                                      фамилии и инициалы

Представитель

страховщика _______________________ _________________

                                           подпись                                                      фамилии и инициалы

 

 

Приложение 3

К Правилам № 1

Добровольного страхования

медицинских расходов

З А Я В Л Е Н И Е

о добровольном страховании медицинских расходов

(для страхователей – юридических лиц,

индивидуальных предпринимателей)

Страхователь ___________________________________________________

                                       наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Место нахождения_______________________________________________

телефон, телефакс _______________________________________________

 

Банковские реквизиты ___________________________________________

 

По договору страхования застрахованы лица в количестве ________ чел.

 

К заявлению прилагается список застрахованных лиц на ____ листах.

 

Срок действия договора страхования _________

Порядок уплаты страховой премии _________________________________

                                                                                      (единовременно, в рассрочку)

Полноту и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и списке застрахованных лиц, подтверждаю.

С условиями страхования ознакомлен и согласен.

Правила № 1 добровольного страхования медицинских расходов получил.

Дата составления заявления «___»___________20__г.

 

_______________________ ______________  _________________

руководитель юридического лица,                подпись                                   фамилия и инициалы

индивидуальный предприниматель          

Доверенность от «____»______________20__г. Выдана _______________________________________________________                                                                                должность, ФИО паспорт серии ____ № ________, выдан ________ дата выдачи ________ в том, что он уполномочен на заключение, подписание и получение договора (полиса) добровольного страхования медицинских расходов согласно Правилам № 1 в Белорусском республиканском унитарном страховом предприятии «Белгосстрах». Доверенность действительна по «___»______________________20__г. Подпись доверенного лица ___________________________ удостоверяю. Руководитель                  ______________ _______________________ Главный бухгалтер         ______________    _______________________                                                               подпись                                  ФИО м.п.

 

 

Заполняется страховщиком

Срок действия договора страхования с «____» _________ 20__г.                                                по «___» _________ 20__г. Общая страховая сумма по договору ___________________________ Коэффициент в зависимости от количества застрахованных лиц ____ Корректировочные коэффициенты, применяемые при страховании коллектива ________________________________________________   Сумма страховой премии _____________________________________ Страховая премия (первая часть) в сумме _______________________ ___________________________________________________________ по официальному курсу белорусского рубля по отношению к доллару США _________, установленному Национальным банком Республики Беларусь на день перечисления денежных средств ___________ должна быть перечислена на расчетный счет страховщика _______________________________________________ Сроки уплаты страховой премии: ____________________                                           ____________________                                           ____________________ _______________________ ______________     _________________ должность представителя страховщика             подпись                                            фамилия и инициалы «_____» ______________ 20__г.

 

Приложение 4

к Правилам № 1

добровольного страхования

медицинских расходов

                                                          

Список застрахованных лиц

_____________________________________________________________________________________________

наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

№ п/п	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	Дата рождения	Должность	Адрес, телефон	Страховая медицинская программа	Страховая сумма	Страховая премия	Паспортные данные. Идентифи- кационный номер.	Разрешение. Согласие	Подпись застрахованного лица, подтверждающая его разрешение (согласие)
									Разрешаю страховщику запрашивать и/или получать информацию о состоянии моего здоровья из организаций здравоохранения, в которых я обслуживался или буду обслуживаться. Согласен на мое исключение из списка или замену в случае моего увольнения.
									Разрешаю страховщику запрашивать и/или получать информацию о состоянии моего здоровья из организаций здравоохранения, в которых я обслуживался или буду обслуживаться. Согласен на мое исключение из списка или замену в случае моего увольнения.

 

 

Руководитель страхователя _________ ___________   Представитель страховщика _________ ___________ М.П.                                                 подпись          фамилия и инициалы                                                                                     подпись    фамилия и инициалы

Приложение 5

К Правилам № 1

Добровольного страхования

Медицинских расходов