И порядок осуществления страховой выплаты

 

54. В случае обращения застрахованного лица в организацию здравоохранения медицинские услуги оказываются ему на основании документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, договора страхования (карточки застрахованного лица), а также в соответствии с режимом функционирования организации здравоохранения.

55. Организация здравоохранения оказывает медицинские услуги застрахованному лицу в соответствии со страховой медицинской программой. На каждое застрахованное лицо в организациях здравоохранения оформляется медицинская документация установленного образца.

56. Для получения страховой выплаты выгодоприобретатель после оказания медицинских услуг застрахованному лицу предоставляет страховщику следующие документы:

счет-фактуру с указанием суммы расходов, понесенных по оказанию застрахованному лицу медицинских услуг;

акт приемки-передачи оказанных медицинских услуг (реестр отпущенных медицинских препаратов) или справку-счет;

выписной эпикриз при оказании стационарной (или санаторной) помощи;

иные документы, относительно оказания медицинских услуг застрахованному лицу, содержащие информацию: номер (серия) и срок действия договора страхования; сведения о застрахованном лице, которому была оказана медицинская помощь, (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения, идентификационный номер либо номер (при отсутствии идентификационного номера) документа, удостоверяющего личность); стоимость, общая сумма расходов, понесенных за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь, с детализацией по медицинским услугам, если в документах, указанных в абзацах втором – четвертом части первой настоящего пункта, данная информация отсутствует.

При оказании медицинских услуг нескольким застрахованным лицам выгодоприобретатель может предоставлять сводные платежные документы, акты, счета, справки.

57. По решению страховщика (когда оказываются медицинские услуги большого объема и (или) стоимости) страховая выплата может осуществляться страховщиком до окончания оказания медицинских услуг застрахованному лицу.

58. В случае возникновения споров по вопросу оплаты размера (объема), вида медицинских расходов, качества медицинских услуг заинтересованная сторона (страхователь, застрахованное лицо, организация здравоохранения) имеет право потребовать проведения экспертизы. Экспертиза проводится за счет ее инициатора.

59. На основании представленных документов, страховщик в течение 10 рабочих дней принимает решение о признании или непризнании заявленного случая страховым либо об отказе в осуществлении страховой выплаты. Решение о признании заявленного случая страховым оформляется путем составления акта о страховом случае (Приложения 9, 14 к настоящим Правилам).

60. Страховая выплата производится выгодоприобретателю в течение 5 рабочих дней со дня составления акта о страховом случае (датой составления акта является дата подписания акта). Страховая выплата выгодоприобретателю на территории Республики Беларусь производится в белорусских рублях, выгодоприобретателю за границей Республики Беларусь – в валюте, установленной договором о сотрудничестве.

По согласованию со страховщиком страховая выплата может быть произведена страхователю (застрахованному лицу либо его законному представителю), понесшему расходы в связи с оказанием застрахованному лицу медицинских услуг при наступлении страхового случая.

Страховая выплата осуществляется выгодоприобретателю в безналичном порядке путем перечисления на счет, открытый в банке Республики Беларусь, если выгодоприобретатель и страховщик не пришли к иному соглашению о порядке страховой выплаты и данный порядок не противоречит законодательству Республики Беларусь.

61. Страховщик освобождается от страховой выплаты в случае:

а) наступления страхового случая вследствие ядерного взрыва, радиации или радиоактивного загрязнения, военных действий, гражданской войны – если международными договорами Республики Беларусь, актами законодательства или договором страхования не предусмотрено иное;

б) умысла застрахованного лица (выгодоприобретателя);

в) в иных случаях, предусмотренных законодательством.

62. Страховщик вправе отказать выгодоприобретателю (страхователю, застрахованному лицу) в страховой выплате, если выгодоприобретатель (страхователь, застрахованное лицо) создал препятствия страховщику в определении обстоятельств, характера и размера страхового обеспечения.

63. Решение о непризнании заявленного случая страховым и об отказе в страховой выплате в течение 3 рабочих дней со дня его принятия сообщается выгодоприобретателю (страхователю, застрахованному лицу) в письменной форме с обоснованием причин отказа.

64. Для решения вопроса о страховой выплате по расходам, оплаченным страхователем (застрахованным лицом) самостоятельно, страхователь (застрахованное лицо) должен в течение 30 календарных дней после оплаты предоставить следующие документы:

заявление о страховом случае, в котором в обязательном порядке указываются номер (серия) и срок действия договора страхования; сведения о застрахованном лице, которому была оказана медицинская помощь, (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения, идентификационный номер либо номер (при отсутствии идентификационного номера) документа, удостоверяющего личность); стоимость, общая сумма расходов, понесенных за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь, с детализацией по медицинским услугам (Приложение 8 к настоящим Правилам);

оригинал (надлежащим образом заверенная медицинским учреждением копия) документа, подтверждающего факт обращения за медицинской помощью и содержащего дату обращения, сроки оказания медицинских услуг, диагноз заболевания, перечень оказанных медицинских услуг, их стоимость;

оригинал документа, подтверждающего оплату медицинских услуг.

65. Страховая выплата страхователю (застрахованному лицу, его законному представителю), оплатившему по согласованию со страховщиком медицинские расходы самостоятельно, выплачивается в белорусских рублях в течение 5 рабочих дней со дня составления акта о страховом случае (датой составления акта является дата подписания акта).

66. Страховщик несет ответственность, предусмотренную законодательством, за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств.

За просрочку в осуществлении страховой выплаты страховщик уплачивает пеню за каждый день просрочки: выгодоприобретателю (юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю) – в размере, установленном в договоре на оказание медицинских услуг, заключенном между страховщиком и выгодоприобретателем, но не менее 0,1% от суммы, подлежащей выплате, физическому лицу – в размере 0,5% от суммы, подлежащей выплате.

67. Застрахованное лицо обязано возвратить выплаченную выгодоприобретателю сумму страховой выплаты (ее части), если после ее проведения страховщику станут известны такие обстоятельства, которые в соответствии с настоящими Правилами лишают права застрахованное лицо на оплату его расходов в соответствии с настоящими Правилами.