Глава 6. Права и обязанности сторон

48. Страховщик имеет право:

48.1. потребовать у страхователя (застрахованного лица) дополнительную медицинскую документацию;

48.2. проверять выполнение страхователем (застрахованным лицом) требований настоящих Правил и договора страхования;

48.3. потребовать признания договора недействительным, если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об известных ему обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, кроме случая, когда обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством;

48.4. потребовать расторжения договора страхования в случаях, предусмотренных пунктом 44 настоящих Правил;

48.5. определять организации здравоохранения для оказания медицинских услуг в соответствии со страховыми медицинскими программами;

48.6. требовать от организации здравоохранения выполнения обязательств по договору на оказание медицинских услуг лицам, застрахованным по добровольному страхованию медицинских расходов;

48.7. осуществлять медико-экономический контроль объемов и экспертизу качества медицинских услуг, оказываемых застрахованным лицам в соответствии с условиями договора, заключенного с организацией здравоохранения на оказание медицинских услуг;

48.8. направлять запросы в компетентные органы с целью получения информации, необходимой для выяснения причин наступления страхового случая;

48.9. отсрочить страховую выплату в случае, если ему не представлены все необходимые документы – до их представления, а также, если у него имеются мотивированные сомнения в подлинности документов, подтверждающих страховой случай – до тех пор, пока не будет подтверждена подлинность таких документов лицом, представившим такой документ (по требованию страховщика, предъявленному в течение 5 рабочих дней со дня получения такого документа), либо самим страховщиком (на основании запроса страховщика в орган, его выдавший, направленный в течение 5 рабочих дней со дня получения такого документа);

48.10. оспорить размер требований выгодоприобретателя (страхователя, застрахованного лица) в установленном законодательством порядке, привлекать независимых экспертов, для определения обстоятельств, характера страхового случая и размера страховой выплаты;

48.11. отказать в страховой выплате в случае, предусмотренном пунктом 62 настоящих Правил;

48.12. отказать застрахованному лицу в организации и оплате отдельного вида медицинских услуг, предусмотренных страховой медицинской программой, в случае его неявки без уважительных причин в организацию здравоохранения в согласованное страховщиком и застрахованным лицом время для получения данного вида медицинских услуг. К уважительным причинам относятся: болезнь застрахованного лица, подтвержденная медицинским документом; стихийные бедствия, техногенные аварии, судебные разбирательства, действия органов дознания и следствия, участником которых является застрахованное лицо и подтверждает это документально;

49. Страховщик обязан:

49.1. выдать страхователю настоящие Правила;

49.2. ознакомить страхователя со страховой медицинской программой;

49.3. если иное не предусмотрено договором страхования или страховой медицинской программой, организовать оказание медицинских услуг застрахованным лицам;

49.4. защищать интересы застрахованного лица, связанные с оказанием ему медицинских услуг, предусмотренных страховой медицинской программой;

49.5. по случаям, признанным страховщиком страховыми:

а) составить акт о страховом случае в срок, установленный пунктом 59 настоящих Правил;

б) произвести страховую выплату выгодоприобретателю (страхователю, застрахованному лицу) в сроки, установленные пунктами 60 и 65 настоящих Правил;

49.6. не разглашать тайну сведений о страховании, состоянии здоровья застрахованного лица, проведенном лечении, заключенном договоре страхования, за исключением случаев, предусмотренных законодательством;

49.7. совершать другие действия, предусмотренные законодательством, настоящими Правилами и договором страхования.

50. Страхователь имеет право:

50.1. ознакомиться с настоящими Правилами;

50.2. выбрать по своему желанию страховые медицинские программы;

50.3. уплачивать страховую премию по договору в соответствии с настоящими Правилами единовременно либо по соглашению сторон в рассрочку;

50.4. требовать предоставления застрахованному лицу медицинских услуг, предусмотренных договором страхования, в соответствии с выбранной страховой медицинской программой;

50.5. требовать возмещения медицинских расходов, оплаченных по согласованию со страховщиком самостоятельно;

50.6. получить дубликат страхового полиса в случае его утраты;

50.7. получить информацию о страховщике в соответствии с законодательством;

50.8. отказаться от договора страхования либо потребовать расторжения договора в связи с нарушением страховщиком настоящих Правил. В последнем случае в течение 5 рабочих дней со дня расторжения договора страховщик возвращает страхователю путем безналичного перечисления на его счет (выдачи из кассы страховщика) уплаченные им суммы страховой премии по договору;

50.9. требовать выполнения страховщиком иных условий договора страхования в соответствии с настоящими Правилами.

51. Страхователь обязан:

51.1. своевременно уплачивать страховую премию по договору либо ее части в размере и порядке, предусмотренном договором страхования;

51.2. при заключении договора страхования сообщать страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения степени вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику;

51.3. в период действия договора в течение 3 (трех) рабочих дней сообщать страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска;

Значительными признаются изменения, оговоренные в договоре страхования и переданных страхователю настоящих Правилах.

51.4. передавать страховщику сообщения, предусмотренные настоящими Правилами и договором страхования, в письменной форме либо способами связи, обеспечивающими фиксирование текста и даты сообщений (по возможности по телексу, телеграфу или телефаксу), либо вручением под расписку;

51.5. при заключении договора страхования ознакомить застрахованных лиц с их правами и обязанностями по договору, предоставлять им информацию об изменении условий договора страхования;

51.6. совершать другие действия, предусмотренные законодательством, условиями страхования;

51.7. возвратить страховщику договор страхования (карточку застрахованного лица) в случае признания договора страхования недействительным или расторжении договора страхования.

52. Застрахованное лицо имеет право:

52.1. получать информацию о настоящих Правилах и страховых медицинских программах, порядке предоставления медицинских услуг;

52.2. запрашивать информацию об изменении условий страхования;

52.3. при наступлении страхового случая требовать исполнения страховщиком или его представителем за рубежом принятых обязательств по договору страхования;

52.4. сообщать страховщику или его представителю за рубежом о случаях непредоставления медицинских услуг, неполного или некачественного предоставления таких услуг;

52.5. оплатить самостоятельно по согласованию со страховщиком медицинские услуги, предусмотренные страховой медицинской программой;

52.6. требовать возмещения медицинских расходов, оплаченных по согласованию со страховщиком самостоятельно;

52.7. обращаться устно или письменно к страховщику по всем спорным вопросам.

53. Застрахованное лицо обязано:

53.1. при заключении договора страхования заполнить декларацию о состоянии здоровья застрахованного лица (Приложения 5, 6 к настоящим Правилам) в случаях, оговоренных настоящими Правилами;

53.2. по предложению страховщика пройти до заключения договора страхования медицинское обследование с целью уточнения фактического состояния здоровья и предоставить дополнительную медицинскую документацию. Медицинское обследование проводится за счет средств застрахованного лица;

53.3. сообщить круглосуточной службе ассистанса страховщика или его представителя за рубежом о наступлении страхового случая по телефону, указанному в договоре страхования или карточке застрахованного лица;

53.4. обеспечить сохранность договора страхования, карточки застрахованного лица и не передавать свое право на получение медицинских услуг по ним другим лицам;

53.5. при наступлении страхового случая обращаться за медицинской помощью в организации здравоохранения, указанные в договоре страхования, при обращении в организации здравоохранения предъявить договор страхования или карточку застрахованного лица, а также документ, удостоверяющий его личность;

53.6. соблюдать предписания врача, полученные в ходе предоставления медицинских услуг;

53.7. соблюдать правила внутреннего распорядка организации здравоохранения, в которой оказывается медицинская услуга застрахованному лицу;

53.8. возвратить страховщику договор страхования (карточку застрахованного лица) в случае признания договора страхования недействительным или расторжении договора страхования либо исключения из списков застрахованных лиц в течение 3 рабочих дней со дня прекращения договора страхования в отношении исключенных застрахованных лиц;

53.9. не позднее, чем за один день до запланированного дня оказания медицинской услуги (последний рабочий день перед выходными днями, если оказание медицинской услуги запланировано на выходной день) уведомить страховщика о невозможности получения медицинской услуги в согласованные страховщиком и застрахованным лицом сроки;

53.10. контролировать остатки страховой суммы, отдельных страховых сумм по дополнительным услугам, установленные в договоре страхования в отношении застрахованного лица.