Заявление о страховом случае

 

Прошу возместить понесенные мною медицинские расходы. Застрахованное лицо:_______________________________________________

                                                                                      Ф.И.О.

Дата рождения: ___________ Идентификационный номер ______________

Номер документа, удостоверяющего личность ________________________

Дата обращения __/__/20__Причина обращения (диагноз) _____________

Мне были оказаны следующие медицинские услуги:

________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Самостоятельная оплата медицинских расходов согласована(да/нет) ____

Мною были оплачены медицинские услуги на сумму ___________________

____________________________________________________________________

Оплаченные счета и медицинские документы прилагаются на ____ листах.

Перечень документов: ________________________________

                     ________________________________

                   ________________________________

Страховую выплату прошу произвести __________________________________

Разрешаю страховщику запрашивать и получать сведения из организаций здравоохранения (медицинских учреждений, врачей) о состоянии моего здоровья, проведенном лечении, иные сведения, составляющие врачебную тайну, по поводу заявленного на выплату случая.                      

__________________ _______________ подпись, ФИО застрахованного лица (законного представителя)

 

«___» _______ 20__года                 ___________________________

                                                                           подпись

 

                                      Приложение 9

                                         к Правилам № 1

                                                           добровольного страхования

                                                 медицинских расходов

 

                                                                УТВЕРЖДАЮ:

                                                          __________________________

                                                                                             (должность)

                                                                      ___________ ___________________

                                                                           подпись              ФИО

                                                         «____» ____________20__ г.

АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ №____

ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

МЕДИЦИНСКИХ РАСХОДОВ

«____» ______________20___г.    _______________________________

                                                                     место составления

Застрахованное лицо (Ф.И.О.) _____________________________________ Договор страхования серия ____ № _______________ Срок действия договора страхования с «__»___20__г. по «___»_____20__г.   Выгодоприобретатель ______________________________________________ ___________________________________________________________________   Дата заявления о страховом случае (дата поступления счета организации здравоохранения) «_____» _________ 20_ __г.   Дата наступления страхового случая (медицинские услуги оказывались) с «__»____ 20___г. по «__»___ 20____г. Диагноз: ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Расчет размера страховой выплаты Страховая сумма по договору страхования (в отношении застрахованного лица): ____________________________________________________________________ (цифрами, прописью, валюта страховой суммы)   Размер страховой выплаты составляет _________________________________ _____________________________________________________________________ (цифрами, прописью, валюта страховой выплаты)   Курс Национального Банка Республики Беларусь валюты страховой суммы на день выставления счета выгодоприобретателем (оплаты медицинских услуг выгодоприобретателем – физическим лицом):_________ Размер страховой выплаты в валюте страховой суммы: __________________ _____________________________________________________________________ (цифрами, прописью, валюта страховой суммы)   Решение о проведении страховой выплате Подлежит выплате выгодоприобретателю страховая выплата в размере ___ _____________________________________________________________________ (цифрами, прописью, валюта страховой выплаты)   Банковские реквизиты выгодоприобретателя: __________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________   Представитель страховщика _______________ _____________________ __________________    должность                                                                    подпись                                                               Ф.И.О.   Сведения о выплате   Выплачено (перечислено) ____________________________________________                                                       (сумма цифрами, прописью, валюта выплаты) ___________________________________________________________________ пл. поручение № _____ от «_____»_____________ 20____г. __________________                               ____________          ___________________________ должность                                   подпись                             Ф.И.О. м.п.

 

                                                                             Приложение 10

К Правилам № 1

Добровольного страхования

                                                            медицинских расходов

 

З А Я В Л Е Н И Е

о замене застрахованных лиц по договору

добровольного страхования медицинских расходов

Договор страхования серии _____ № ________________

Срок действия договора страхования с «___»_______20__г. по «___» ______ 20__г.

Страхователь _________________________________________________

полное наименование

______________________________________________________________

Место нахождения _____________________________________________

телефон, телефакс _____________________________________________

Подлежат исключению ________ застрахованных лиц

 

Лица, подлежащие исключению

№ п/п	Фамилия имя отчество	Страховая медицинская программа	Дата исключения

 

К заявлению прилагается список лиц, включаемых в договор страхования

с «____» ______________ 20___ г.

Порядок уплаты страховой премии _______________________________

                                                                      (единовременно, в два срока, поквартально, помесячно)

 

Полноту и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и списке застрахованных лиц, подтверждаю.

 

Руководитель ______________        ______________________

                            подпись                                                                         фамилия и инициалы

Дата составления заявления «___»___________20__г.

м.п.

Приложение 11

к Правилам №1 добровольного страхования медицинских расходов

 

ИСКЛЮЧЕНО

 

 

Приложение 12

к Правилам №1

добровольного страхования

медицинских расходов

 

Унифицированная программа