Ущемлённые грыжи. Виды ущемлений. Особенности оперативного лечения.

 

Из всех ущемлённых грыж на долю паховых приходится от 50 до 75%, обычно они возникают у мужчин. Правосторонние грыжи наблюдаются гораздо чаще, чем левосторонние.

Грыжа считается ущемлённой, когда в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление выпавших внутренних органов с последующим нарушением кровоснабжения, иннервации и функции органов, что приводит к развитию кишечной непроходимости и некрозу ущемлённых органов. Ущемление грыжевого содержимого - самое тяжёлое осложнение грыжи.

 

Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление.

• Эластическое ущемление происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краёв. Ущемления в глубоком отверстии пахового канала почти всегда сильнее, чем в поверхностном. Эластические ущемления встречаются в 75-85% случаев.

• При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и её брыжейку. Данный вид ущемления наблюдают редко, он, как правило, развивается медленно при застарелых больших невправимых пахово-мошоночных грыжах.

• В запущенных случаях каловое ущемление заканчивается эластическим, т.е. образуются комбинированные формы ущемлённых грыж. В связи с большей степенью изменений в приводящем отрезке кишки, чем в отводящем, становится понятным, почему при определении верхних границ резекции в приводящем отрезке ошибки бывают гораздо чаще.

 

Среди разновидностей ущемления различают пристеночную грыжу (грыжа Рихтера-Литтре) и ретроградное ущемление.

· Пристеночные ущемлённые грыжи характеризуются сдавлением в узком ущемляющем кольце не всей стенки кишки, а только небольшой её части, обычно противоположной брыжейке по свободному краюВ среднем пристеночные грыжи встречаются в 2-4% случаев, реже у мужчин, чем у женщин. Пристеночная грыжа возникает при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных и бедренных грыжах, несколько реже - при паховых грыжах. Ввиду того что пристеночное ущемление не нарушает проходимость кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена

При косых грыжах пристеночные ущемления стенки кишки в большинстве случаев происходят в глубоком отверстии пахового канала. В достаточно редких случаях при больших обыкновенных грыжах в дивертикуле грыжевого мешка может происходить ущемление стенки выпавшей кишки. Кишечная петля легко может вправиться, кроме этого небольшого ущемлённого отдела. Эта разновидность пристеночных грыж очень опасна тем, что может быть принята за полностью вправимую грыжу, тогда как являются частично невправимой.

· Ретроградное ущемление возникает, когда ущемлённые петли (чаще тонкой, реже толстой) кишки располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости (в виде латинской буквы W). При ущемлении двух кишечных петель и более кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в промежуточных петлях, расположенных между выпавшими и имеющими с ними общую брыжейку. Ретроградные ущемления составляют от 1 до 3% ущемлённых паховых грыж. Почти 80% случаев ретроградных ущемлений приходится на паховые грыжи, причём при косых паховых грыжах ущемлению в большей степени подвергается петля, находящаяся в брюшной полости, и в меньшей степени - петля, расположенная в грыжевом мешке. Если при операции в грыжевом мешке находят две петли, стало правилом, даже если эти ущемлённые петли небольших размеров и не изменены, не спешить с их вправлением, а обязательно вывести и осмотреть соединяющую их среднюю петлю, чтобы удостовериться в отсутствии омертвения.

 

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ

Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспособных омертвевших органов. Резекции в основном производят по поводу ущемлённой тонкой кишки и очень редко - при ущемлениях толстой кишки.

 

Основные этапы грыжесечения при ущемлённых паховых грыжах:

· Послойное рассечение мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы. Обследование кишки в наружном отверстии пахового канала. Выделение грыжевого мешка до шейки и ущемляющего его кольца.

· Стенку грыжевого мешка захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают, проводя разрез кверху почти до его шейки. Рассечение кольца при косых паховых грыжах производят кпереди во избежание ранения нижних надчревных сосудов, расположенных кнутри от шейки грыжевого мешка. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как необследованные ущемлённые органы могут ускользнуть в брюшную полость.

· При вскрытии грыжевого мешка максимально ограничивают попадание в рану грыжевых вод, так как они могут быть инфицированы. После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также удаляют выпот. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

· После того как ущемление устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемлённый орган, осматривают до границ здоровых тканей и решают вопрос о его жизнеспособности. Появление нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечной петли свидетельствует о её жизнеспособности. Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить и вправить в брюшную полость. Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции.

· Для оценки жизнеспособности петель кишок необходимо помнить следующее: петли кишок как жизнеспособные вправляют в том случае, если как выпавшие петли кишок, так и находящиеся в брюшной полости приводящий и отводящий отрезки после согревания изотоническим раствором натрия хлорида довольно быстро восстанавливают пульсацию сосудов и перистальтику. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемлённый участок сальника всегда резецируют. Резекцию кишки нужно выполнять на некотором расстоянии от границ ущемления в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 50-70 см, а отводящей - на 10-15 см. Резекцию ущемлённой петли кишки начинают с перевязки и пересечения её брыжейки. При этом следует проверить состояние и расположение кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участков кишки. Цитировать сосуды нужно так, чтобы не нарушалось питание стенки кишки, участвующей в образовании анастомоза. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мобилизация кишки ведёт к несостоятельности швов анастомоза. После мобилизации кишки на удаляемый участок накладывают жомы и кишку отсекают. Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок.

· Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. Вправлять кишку необходимо начиная с петель у места ущемления. Если выпавшие кишки значительных размеров и раздуты, а ущемляющее кольцо не было достаточно расширено, вправление может представить значительные затруднения.

· После этого перевязывают и иссекают грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот и зашивают кожу.

 

Из всех ущемлённых грыж у детей на косые паховые приходится 94%. Ущемление наблюдают в I -6% случаев, чаще всего от 6 мес после рождения до 2 лет. Учитывая это, следует производить операцию как можно раньше. В отличие от взрослых ущемления у детей характеризуются гораздо меньшими изменениями в петлях ущемлённых кишок и отличаются сравнительной лёгкостью течения вследствие мягкости и податливости тканей, более прямого направления пахового канала. Ущемления у детей чаще бывают в поверхностном отверстии пахового канала.