Расчёты при выкраивании лоскута

Предпочтительнее выполнять одноили двухлоскутные разрезы.

При однолоскутной ампутации один лоскут имеет длину, равную диаметру конечности. При двухлоскутной ампутации общая длина двух лоскутов составляет диаметр конечности, при этом обычно один из лоскутов делают длиннее, а другой - короче.

Однолоскутный способ менее выгоден: при нём рубец можно поместить на неопорной поверхности, но для этого усечение конечности приходится проводить выше, жертвуя длиной ампутационной культи. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты, так как у них выше риск некротизации. Лучше применять двухлоскутные способы с использованием коротких кожных лоскутов. Следует также учесть, что сократимость кожи на сгибательной поверхности больше, чем на разгибательной.

Чтобы расположить рубец на нерабочей поверхности, необходимо помнить, что для верхней конечности рабочей поверхностью служит ладонная, а для нижней - передняя и (в большей степени) нижняя поверхности.

Кроме этого, лоскуты лучше выкраивать с той поверхности, где больше мягких тканей. Для максимальной опорности культи рубец должен быть линейным, безболезненным, подвижным и расположенным вне рабочей поверхности культи. Линейный подвижный рубец обычно образуется при первичном заживлении операционной раны. Подвижность послеоперационного рубца также обеспечивают швы, наложенные на собственную фасцию.

Преимущества циркулярного способа по сравнению с лоскутным:

• усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

• кожу отделяют от подлежащих тканей на меньшем протяжении, поэтому кровоснабжение страдает меньше; это имеет особое значение при ампутациях, проводимых при нарушении трофики тканей (например, при облитерирующем эндартериите), когда высок риск некротизации длинного лоскута.

Недостаток циркулярного (или кругового) способа ампутации: рубец помещается на опорной поверхности культи и постоянно соприкасается с так называемой посадочной подушкой протеза.

Правила рассечения мышц

Мышцы при ампутации следует рассекать послойно. При этом пересечённые края различных по сократимости мышц оказываются расположенными в одной плоскости и не образуют слепых карманов. В местах, где расположено много сухожилий (нижняя треть предплечья, голени), можно рассекать мышцы по направлению изнутри кнаружи.

При круговых ампутациях мышцы рассекают до кости по окружности конечности одним плавным движением с сильным нажимом (одномоментным способом по Пирогову) или послойно (двухили трёхмоментным способом). Существует и гильотинный способ пересечения мышц.

 

По форме рассечения мягких тканей различают следующие виды ампутаций.

• Гильотинная ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекают в один приём и на одном уровне.

• Одномоментная ампутация по Пирогову, предусматривающая циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции. Затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и перепиливают кость. После одномоментной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.

• Двухмоментная ампутация, когда мышцы и кость пересекают в различных плоскостях, т.е. рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц перепиливают кость.

• Трёхмоментная конусокруговая ампутация по Пирогову.

- Первый момент - рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию.

- Второй момент - по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении повторно пересекают глубокий слой мышц до кости.

- Третий момент - по краю сократившихся мышц перепиливают кость.