Глубокие вены нижней конечности

Глубокие вены начинаются подошвенными пальцевыми венами, которые переходят в подошвенные плюсневые вены, далее впадающие в глубокую подошвенную дугу. Из нее по латеральной и медиальной подошвенным венам кровь оттекает в задние большеберцовые вены. Глубокие вены тыла стопы начинаются тыльными плюсневыми венами стопы, впадающими в тыльную венозную дугу стопы, откуда кровь оттекает в передние большеберцовые вены. На уровне верхней трети голени передние и задние большеберцовые вены сливаясь образуют подколенную вену, которая располагается латеральнее и несколько сзади от одноименной артерии. В области подколенной ямки в подколенную вену впадают малая подкожная вена, вены коленного сустава. Далее она поднимается в бедренно-подколенном канале, называясь уже бедренной веной. Бедренная вена подразделяется на поверхностную, расположенную дистальнее глубокой вены бедра, и общую, которая располагается проксимальнее от нее. Глубокая вена бедра обычно впадает в бедренную на 6-8см ниже паховой складки. Как известно, бедренная вена расположена медиальнее и сзади одноименной артерии. Оба сосуда имеют единое фасциальное влагалище, при этом иногда наблюдается удвоение ствола бедренной вены. Кроме этого, в бедренную вену впадают медиальные и латеральные вены окружающие бедренную кость, а также мышечные ветви. Ветви бедренной вены широко анастомозируют между собой, с поверхностными, тазовыми, запирательными венами. Выше паховой связки этот сосуд принимает эпигастральную вену, глубокую вену окружающую подвзошную кость и переходит в наружную подвздошную вену, которая у крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной. Этот участок вены содержит клапаны, в редких случаях, складки и даже перегородки, что обуславливает частую локализацию тромбоза в этой области. Наружная подвздошная вена не имеет большого количества притоков и собирает кровь в основном от нижней конечности. Во внутреннюю подвздошную вену впадают многочисленные париетальные и висцеральные притоки, несущие кровь от тазовых органов и стенок таза.

Парная общая подвздошная вена начинается после слияния наружной и внутренней подвзошных вен. Правая общая подвздошная вена несколько короче левой идет косо по передней поверхности 5 поясничного позвонка и не имеет притоков. Левая общая подвздошная вена несколько длиннее правой и часто принимает срединную крестцовую вены. В обе общие подвздошные вены впадают восходящие поясничные вены. На уровне межпозвоночного диска между 4 и 5 поясничными позвонками правая и левая общие подвздошные вены сливаются, образуя нижнюю полую вену. Она представляет собой крупный сосуд, не имеющий клапанов длинной 19-20см. В брюшной полости нижняя полая вена располагается забрюшинно, справа от аорты. Нижняя полая вена имеет париетальные и висцеральные ветви, по которым поступает кровь от нижних конечностей, нижней части туловища, органов брюшной полости, малого таза.

 

Перфорантные (коммуникантные) вены соединяют глубокие вены с поверхностными. Большинство из них имеют клапаны, расположенные надфасциально и благодаря которым кровь движется из поверхностных вен в глубокие. Около 50% коммуникантных вен стопы не имеет клапанов, поэтому кровь от стопы может оттекать как из глубоких вен в поверхностные, так и наоборот, в зависимости от функциональной нагрузки и физиологических условий оттока. Различают прямые и непрямые перфорантные вены. Прямые непосредственно соединяют глубокую и поверхностные венозные сети, непрямые соединяют опосредованно, то есть сначала впадают в мышечную вену, которая затем впадает в глубокую.
Подавляющее большинство перфорантных вен отходит от притоков, а не от ствола большой подкожной вены. У 90% пациентов отмечается несостоятельность перфорантных вен медиальной поверхности нижней трети голени. На голени наиболее часто наблюдается несостоятельность перфорантных вен Коккета, соединяющих заднюю ветвь большой подкожной вены (вена Леонардо) с глубокими венами. В средней и нижней третях бедра обычно имеются 2-4 наиболее постоянных перфорантных вены (Додда, Гунтера), непосредственно соединяющих ствол большой подкожной вены с бедренной веной.

При варикозной трансформации малой подкожной вены наиболее часто наблюдаются несостоятельные коммуникантные вены средней, нижней третей голени и в области латеральной лодыжки. При латеральной форме варикоза локализация перфорантных вен отличается большим разнообразием.

 

Флебэктомия – операция по удалению варикозно измененных вен.

Суть вмешательства состоит как в удалении самих варикозных вен, так и устранении патологических сбросов (рефлюксов) крови в венозной системе нижних конечностей.

1) Флебэктомия по методике Бебкокка

Показания

· при обширном варикозе

· если подкожные вены патологически расширенны

· если варикозное расширение подкожных вен сопровождается повышенной утомляемостью ног и отечностью

· если на лицо признаки нарушения оттока крови — ощущение тяжести, отеки, повышенная утомляемость ног даже без варикозного расширения поверхностных вен

· если присутствуют трофические нарушения кожи, которые не поддаются консервативному лечению (независимо от наличия или отсутствия варикозного расширения подкожных вен)

· варикоз сопровождается трофическими язвами

· при остром тромбофлебите варикозно расширенных вен.

Противопоказания

· на поздней стадии варикозной болезни

· при гипертонической болезни

· при ишемической болезни сердца

· при тяжелых инфекционных процессах

· пожилой возраст больного

· воспалительные процессы на ногах, экзема, пиодермия, рожистое воспаление и др.

· не проводят операции при варикозе и во второй половине беременности.

Положение больного - лежа на спине.

Обезболивание: перидуральная анестезия.

Операцию выполняют из двух доступов: первый - проксимальный в паху после лигирования большой подкожной вены бедра и ее притоков, второй - на уровне верхней трети голени или на уровне внутренней лодыжки (в зависимости от того, удаляют только притоки на бедре или на всем протяжении сосуда). Ствол сосуда выделяют на соответствующем уровне, перевязывают дистальную часть, вводят в просвет вены специальный зонд и проводят его в проксимальном направлении на всем протяжении до появления головки зонда на другом конце вены, фиксируют на конце зонда «оливу» и, прикладывая тянущее усилие, постепенно удаляют вену на ее протяжении.

2) комбинированная флебэктомия. Операция состоит из нескольких этапов, которые выполняются во время одного вмешательства.
Первый этап – кроссэктомия – пересечение большой подкожной вены в месте ее впадения в бедренную вену и перевязка ближайших к соустью притоков. Вмешательство выполняется из разреза в паховой области.
Второй этап вмешательства – удаление (стриппинг) большой подкожной вены. Различают короткий стриппинг, когда удаляется ствол большой подкожной вены только на бедре, и длинный стриппинг, когда удаляется вся большая подкожная вена (от паховой области до лодыжки). В настоящее время наибольшее признание получил инвагинационный стриппинг, при котором большая подкожная вена вытягивается через небольшой разрез при помощи зонда и выворачивания вены наизнанку, наподобие снимаемого чулка. Это позволяет значительно уменьшить травматизацию окружающих удаляемую вену тканей, и, как следствие, уменьшить процессы рубцевания, предотвратить послеоперационные гематомы.
После удаления ствола, из небольших (до 1 см) разрезов удаляют варикозно измененные притоки.

3) метод минифлебэктомии (по Мюллеру) проводится амбулаторно с использованием местной анестезии, как на малых участках подкожной вены, так и на магистральных сосудах. При минифлебэктомии нет необходимости в наложении швов, достаточно стянуть края проколов пластырем. Этот метод позволяет существенно уменьшить сроки восстановления пациента и даёт хороший косметический результат.

4) Лазерная флебэктомия
операция производится без хирургических инструментов за счет лазерной коагуляции внутри сосуда. В ходе операции в прокол под местной анестезией вводится в вену лазерный световод под контролем допплерографии. Ожог стенок вены, произведенный лазерным импульсом, приводит к её зарастанию. Место ввода— прокол минимальных размеров, заклеивается специальным пластырем.