Показания к резекции желудка

• Абсолютные: злокачественные новообразования желудка, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника.

• Относительные показания: длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 ч после прободения.

 

Техника резекции желудка при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях имеет свои особенности.

• Если резекция производится по поводу язвенной болезни, то во избежание рецидива стремятся резецировать 2/3-3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом. При меньшем объёме резекции не достигается основная цель - снижение секреторной активности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пептической язвы тощей кишки.

• При раке желудка подлежит удалению 3/4-4/5 желудка, иногда орган удаляют субтотально или даже производят гастрэктомию с малым и большим сальником. Объём резекции расширяется не только за счёт самого желудка, но и за счёт регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли. При низкорасположенных и неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки, а также если язва располагается у кардии и мобилизовать этот отдел желудка невозможно, производят резекцию для выключения, суть которой заключается в резекции 2/3-3/4 желудка (зоны, секретирующей гастрин) с оставлением язвы и наложением гастроэнтероанастомоза.

При высоком расположении язвы желудка или опухоли нередко приходится прибегать к субтотальной проксимальной резекции желудка, когда желудок должен отсекаться вблизи пищевода, а по большой кривизне - примерно на уровне нижнего полюса селезенки, где хорошо видны короткие желудочные артерии.

 

Мобилизация желудка

Техника. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Края раны широко разводят в стороны и приступают к осмотру желудка. Сначала осматривают антральный и пилорический отделы, а также начальную часть двенадцатиперстной кишки, затем желудок извлекают из брюшной полости и осматривают его переднюю стенку и малую кривизну. Дно, кардиальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода ощупывают рукой, введённой в левое подреберье. Для осмотра задней стенки желудка необходимо рассечь в бессосудистом месте желудочно-ободочную связки (lig. gastrocolicum).

I этап операции - мобилизация желудка по большой кривизне путём рассечения желудочно-ободочной связки. Отсечение желудочно-ободочной связки от желудка следует начинать со средней трети большой кривизны в относительно бессосудистом месте между ветвями

желудочно-сальниковых артерий. В проделанное отверстие вводят изогнутый зажим и им прокалывают, а затем пережимают лежащий рядом участок связки. Между зажимами участки связки пересекают и тщательно перевязывают. Дистальнее от первого зажима накладывают второй и пережатую часть желудочно-ободочной связки рассекают. Так небольшими порциями вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, освобождая бессосудистый участок большой кривизны в проксимальном направлении.

Особенно внимательным нужно быть при мобилизации привратниковой части желудка, так как в этой области непосредственно к желудочно-ободочной связке (lig. gastrocolicum) прилежит брыжейка поперечной ободочной кишки с питающими её сосудами. У привратника отдельно перевязывают правые желудочно-сальниковые артерию и вену (a. et v. gastro-epiploicae dextrae). При этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить и не захватить в лигатуру среднюю ободочную артерию (a. colica media), которая располагается вблизи правой желудочно-сальниковой артерии (a. gastroepiploica dextra). Затем мобилизуют начальную часть двенадцатиперстной кишки. Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободочной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви правой желудочно-сальниковой артерии и вены (a. et v. gastroepiploicae dextrae), идущие к начальной части двенадцатиперстной кишки. Эти ветви пересекают между зажимами и перевязывают. Пересечение желудочно-ободочной связки производят обычно ниже желудочно-сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Поперечную ободочную кишку вместе с большим сальником опускают в брюшную полость и, оттянув желудок вверх, перевязывают несколько мелких ветвей у задней стенки двенадцатиперстной кишки, идущих от желудочно-дуоденальной артерии (a. gastroduo-denalis).

Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают ко II этапу операции - мобилизации малой кривизны желудка.

II этап операции. Вначале изогнутым зажимом, проведённым позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого сальника,а затем через него вводят изогнутый зажим и, захватывая отдельными участками малый сальник, рассекают его вверх и влево. При мобилизации малой кривизны желудка следует остерегаться повреждения добавочной печёночной артерии, которая нередко отходит от левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и направляется к левой доли печени.

Основным моментом данного этапа считается перевязка левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) в желудочно-поджелудочной связке (lig. gastropancreaticum). Пересекать её следует на уровне предполагаемой резекции желудка. После пересечения левой желудочной артерии желудок приобретает значительную подвижность, оставаясь фиксированным только правой частью малого сальника с проходящими в ней ветвями правой желудочной артерии.

Затем продолжают мобилизацию малой кривизны в области привратника, где перевязывают и пересекают правые желудочные артерию и вену (a. et v. gastrica dextra). Перевязку этих сосудов необходимо производить на зажимах, при этом следует соблюдать осторожность, помня о том, что в непосредственной близости проходят элементы печёночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduodenal), которую нельзя пересекать при мобилизации желудка. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют на протяжении 2-3 см. Если язва расположена в начальной части двенадцатиперстной кишки, то мобилизацию производят ниже язвы.

Если резекцию желудка предполагается выполнить по типу Бильрот I, в ряде случаев необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.