Оперативные доступы к трахее

В вопросе выбора направления кожного разреза при трахеостомии до настоящего времени среди специалистов нет единого мнения. Одни хирурги отмечают преимущества поперечного рассечения кожи, что объясняют возможностью меньшего соприкосновения слизистых выделений из канюли с линией шва, другие отдают предпочтение вертикальному разрезу (на его выполнение затрачивают меньше времени).

В вопросе о способе разреза трахеи также не существует единого мнения. Помимо вертикального способа пересечения хрящей, пользуются поперечным разрезом между хрящами, а также иссечением участка передней стенки трахеи с образованием прямоугольного лоскута по Бьёрку. При этом основание лоскута находится в каудальном направлении, в то время как свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли. Этот способ особенно рекомендуют при необходимости длительного аппаратного дыхания. К недостаткам способа относят техническую сложность. Метод выбора (по мнению многих авторов) - поперечное рассечение трахеи между хрящами как наименее травматичное вмешательство.

Нет единого мнения и в выборе уровня вскрытия трахеи. В зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи различают несколько разновидностей трахеотомии.

Трахеотомия - вскрытие дыхательного горла (горлосечение) - относится к числу неотложных хирургических вмешательств. Цель её заключается в немедленном обеспечении доступа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел.

Трахеостомия  - вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Эта операция ещё в глубокой древности применялась для предотвращения асфиксии.

Различают верхнюю и нижнюю трахеостомию. Верхняя трахеостомия предпочтительнее у взрослых, нижняя - у детей.

Показания:

1. Механическая непроходимость верхних отделов дыхательных путей, когда трахеостомию проводят для предотвращения асфиксии.

2. Секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей, когда с помощью трахеостомии обеспечивают удаление продуктов секреции и аспирации.

3. Проведение вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких (при полиомиелите, столбняке, миастении, черепно-мозговых травмах и др.).

Верхняя трахеостомия

Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы.

Техника. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз. После чего обнажаются грудино-ключично-сосцевидная (т. sternocleidomastoideus) и грудино-щитовидная (т. sternothyroideus) мышцы правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (fascia endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла), вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствие здесь крупных сосудов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

Нижняя трахеостомия

Данная операция направлена на вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Техника. Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают собственную фасцию шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупо разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции (fascia endocervicalis) и проникают в предтрахеальное

пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие после неё стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.

Осложнения трахеостомии

1.Первая группа - осложнения, возникающие в процессе выполнения операции.

2. Вторая группа - осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде (до выписки больного из стационара).

3. Третья группа - осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде (после выписки больного из стационара).

· Разрез, проведённый не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

· Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

· Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

· Ранение задней стенки пищевода.

· Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет её вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

1. Операции на щитовидной железе.

 

Различают следующие типы операций на щитовидной железе.

1. Удаление части органа (резекция).

2. Вылущивание узла (энуклеация).

3. Сочетание энуклеации с резекцией (энуклеация-резекция).

4. Полное удаление щитовидной железы (экстирпация).

 

При тиреотоксикозе Ингаляционный наркоз не позволяет контролировать голос больного во время операции, поэтому анестезия по Вишневскому - наиболее безопасный вид обезболивания.

Метод выбора при диффузном токсическом зобе - двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба обычно показано при неэффективности консервативного лечения, а также увеличении щитовидной железы до IV-V степени (когда, как правило, происходит развитие компрессионных симптомов). В оперативном лечении диффузного токсического зоба используют:

• классический метод иссечения зоба с перевязкой щитовидных артерий на протяжении (метод Кохера);

• перевязку на протяжении только верхних щитовидных артерий с двусторонней клиновидной резекцией железы (методы Мартынова, Микулич-Радецкого и др.).

Резекция щитовидной железы

Техника. После инфильтрационной анестезии проводят воротникообразный разрез Кохера длиной 6-8 см на 2 -3 см выше яремной вырезки грудины по нижней кожной шейной складке. Концы разреза не должны доходить до наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция шеи (fascia superficialis colli) и подкожная мышца шеи (platysma). Выделяются, перевязываются и пересекаются передние яремные вены (vv. jugulares anteriores). Затем вскрывается фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и надсекается лопаточно-ключичная фасция шеи (fascia omoclavicularis). Верхний лоскут вместе с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей шеи тупым путём отодвигают кверху. Часто таким же путём отодвигают книзу нижний лоскут.

Затем обнажение передних мышц шеи - грудино-подъязычной (т. sternohyoideus), грудино-щитовидной (т. stemothyroideus) и лопаточно-подъязычной (т. omohyoideus), покрывающих щитовидную железу спереди после рассечения собственной и лопаточно-ключичной фасций.

После этого указательным пальцем проводят тщательное обследование боковых долей щитовидной железы с последующим рассечением подподъязычных мышц шеи.

Часто рассечение мышц оказывается менее травматичным, чем их растяжение, необходимое для достаточного доступа к щитовидной железе.

Дальнейший ход операции определяется характером заболевания щитовидной железы.

• При узловатом зобе производят субфасциальную субтотальную резекцию доли с узлом, энуклеацию с частичной резекцией доли или энуклеацию доли.

• При диффузном токсическом зобе выполняют субфасциальную субтотальную резекцию щитовидной железы по Николаеву.