Заняти е 7 аускультация  сердца

Цель занятия. Овладеть методикой                                            научиться  раз- личать тоны                     пункты наилучшей  их                                                                                                                     ознакомить- ся с шумами сердца и методикой  их

Материальное обеспечение. Стетоскопы, фонендоскопы,                        и   для  ауокультации;       овцы или козы, лошади, свиньи,  собаки,

Методика аускультации сердца. Аускультацией сердца опре- деляют свойства сердечных тонов и их возможные изменения  патологии, а также патологические шумы, возникающие в обла- сти сердца. Различают непосредственную и посредственную аус- культацию сердца.

Н е п о с р е д с т в е н н а я  аускультаци я    У крупных животных ее проводят одним из двух способов. Пер- вый способ — прикладывают левое ухо (через простынку или сал- фетку) к заднему краю мышечной группы анконеусов  грудной конечности.

Второй  прикладывают правое ухо к сердечной обла- сти при отведенной вперед левой грудной конечности животно- го. Первый способ имеет преимущества перед вторым, так

при первом способе стоят более спокойно.

Посредственна я а у с к у л ь т а ц и я      Осу- ществляют с помощью стетоскопа, фонендоскопа или стетофонен- доскопа. Она позволяет выслушивать звуки, возникающие в от- дельных клапанах (в соответствующих пунктах наилучшей слы- шимости). Фонендоскоп, стетофонендоскоп и мягкий стетоскоп применяют при      мелких  животных, а также живот- ных с вынужденным положением тела в пространстве.

Аускультируя сердце, обращают внимание на чистоту,  силу, тембр тонов, наличие или отсутствие  шумов.

Тоны сердца. У здоровых животных при аускультации сердца улавливают два первый и второй, периодически  сменяю- щие друг друга; отделяются сердечные тоны друг от друга без- звучными  паузами.

то н     Он более и ниже, чем второй;  медленно затухает в  кон-

аде, следует за длинной                          паузой, совпадает с сер- дечным толчком, почти совпадает с артериальным пульсом, бо- лее громкий (сильный) при выслушивании на верхушке сердца (на местах выслушивания клапанов).

   то н сердца. Менее про- должительный и более высокий, чем первый; резко обрывается на конце, следует за короткой (систолической) паузой, более громкий (сильный) при  выслушивании в  области  основания   (на местах выслушивания полулунных клапанов аорты и легочной

Фонетически первый и второй тоны можно выразить в виде повторяющихся слогов: буу-туп, буу-туп, буу-туп.

У здоровых животных первый тон от второго довольно легко отличить по характеру звука и паузам. При патологии, когда звучность тонов и продолжительность пауз могут изменяться, различить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с сердечным толчком и артериальным пульсом.

Для правильной оценки звуковых явлений, исходящих  из того или иного клапана сердца, а также шумов, часто  связанных с изменением клапанов, проводят аускультацию в местах про- их на грудную стенку, то есть в местах выслушивания

puncta optima отдельных клапанов.

У крупного я мелкого рогатого  скота   проекция двустворча- того клапана находится в 4-м межреберье слева, трехстворчатого в 4-м межреберье справа, на уровне середины  нижней

трети грудной клетки. В этом же межреберье слева, немного ниже линии плечевого сустава, расположена проекция полулун- ных клапанов аорты. Проекция полулунных клапанов легочной артерии лежит в 3-м межреберье слева, в середине  нижней  ти грудной  клетки.

У лошади проекция двустворчатого клапана находится в 4-м межреберье  слева, трехстворчатого     в 4-м  межреберье   на уровне середины нижней трети грудной клетки; по- лулунных  клапанов    в 4-м межреберье  слева,  немного ниже линии плечевого сустава, и полулунных клапанов легочной в 3-м межреберье слева, в середине нижней  трети

грудной клетки (рис. 15).

У свиней проекция двустворчатого клапана расположена в 4-м межреберье  слева, трехстворчатого  в 3-м межреберье   на уровне середины нижней трети грудной клетки; по- лулунных клапанов  в 3-м межреберье слева, немного ниже линии плечевого сустава, и полулунных клапанов легоч- ной     во 2-м межреберье слева, в середине нижней тре- ти грудной  клетки.

.32

Рис. 15. Пункты наилучшей слышимости клапанов сердца у лошади:

  — линия                  сочленения  слева;      — то же,  справа, — проекция двустворчатого клапана, 2 — проекция полулунных клапанов аорты, 3 — проекция полу- лунных клапанов легочной артерии; 4 — проекция трехстворчатого клапана

 

 

У собак и лисиц нахождение пунктов наилучшей слышимости клапанного аппарата сердца такое как и у лошадей, но у плотоядных двустворчатый клапан лучше выслушивать над горизонтальной линией, проходящей посередине нижней трети грудной клетки, а полулунные клапаны  на уровне пле- чевого  сустава.

Рекомендуется сначала выслушивать слева двустворчатый клапан, полулунные клапаны аорты и легочной артерии, а затем справа трехстворчатый клапан.

Из изменений сердечных тонов отмечают усиление (акцент) или ослабление одного или обоих тонов, удлинение, расщепле- ние, раздвоение их и эмбриокардию (ритм  метронома).

Акцент тонов сердца констатируют, если при некотором смещении стетофонендоскопа с пункта наилучшей слышимости по тому же межреберью вверх или вниз сила тона почти не сни- жается.

Усиление тонов бывает при физическом напряжении, возбуж- дении, снижении упитанности, у узкогрудых животных. Патоло- гическое усиление их наблюдают, например, при анемии, гипер- трофии миокарда и его  расширении, массивных  в ранних стадиях миокардиодегенерации, при лихорадке, отрав- лениях. В диагностическом отношении наиболее важно устано- вить усиление (акцент) отдельных тонов.

Акцент первого тона регистрируют при стенозе митрального отверстия, укорочении диастолы, экстрасистолии. Короткий уси- ленный первый тон при стенозе называют «хлопающим». Акцент второго тона на аорте бывает при хроническом интерсти- циальном нефрите, атеросклерозе, тромбоэмболических коликах, недостаточности правых  клапанов, лихо-

3 Заказ №  1227                                                                                                             33

радке, а также при возбуждении, физической нагрузке.  второго тона на легочной артерии часто указывает на гиперто- нию в малом круге кровообращения, бывает при эмфиземе, эхи- нококкозе легких, пневмосклерозе, крупозной и интерстициаль- ной пневмониях, экссудативном плеврите, пневмотораксе и т. д. Ослабление                         сердца   отмечают  у               ожиревших,

с хорошо развитой мускулатурой, с длинной шерстью, отсут- ствии тренинга и моциона, а также при фибринозных напласто- ваниях в сердечной сорочке, скоплении там газов, при экссуда- тивном плеврите, миокардиодистрофии, острой сердечной недо- статочности  и  в период. Оно характерно для дефор- мации и утолщения клапанов, что нередко приводит к появле- нию шумов. Ослабление первого тона выявляют при снижении сократительной  способности                                    миокарда,  недостаточности  атрио- клапанов и расширении желудочков. Ослабле-

ние второго тона на аорте характерно для тахикардии после кровопотерь, понижения артериального кровяного давления, при недостаточности полулунных клапанов, стенозе устья аорты ri левого атрио-вентрикулярного отверстия. При выраженном сте- нозе  устья     аорты первый тон также  значительно  ослабевает. Ослабление второго тона на легочной  артерии  наблюдают при понижении кровяного давления в легочной артерии  и  сте- нозе ее устья, ослаблении сократительной способности правого желудочка и стенозе правого атрио-вентрикулярного  отверстия.

Смещение пунктов оптимальной слышимости тонов связано с изменением положения, размеров и формы сердца.

Удлинение тонов отмечают при ваготонусе, повышении тонуса аорты и легочной артерии, в начальных стадиях нарушений про- водящей системы сердца.

Расщепление и раздвоение тонов     возникают при неодновременном сокращении  желудочков (первый тон) или неодновременном их расслаблении (второй тон). При повы- шении кровяного давления в малом круге появляется раздвое- ние второго тона с акцентом на полулунном клапане легочной артерии, а при гипертонии в большом        раздвоение и ак- цент на полулунном клапане аорты.

Расщепление и раздвоение первого тона устанавливают при дистрофии миокарда, когда появляется добавочный звук, отде- ленный от основного заметной паузой. Он образуется при неод- новременном сокращении желудочков. Расщепление может пе- рейти в раздвоение тона. Тогда два звука отделяются один от другого настолько, что прослушиваются как  самостоятельные. Когда добавочный звук предшествует основному, создается пресистолический ритм галопа, а  когда после си-

столический.

Причины расщепления раздвоения первого тона делятся на

34

(физиологические) и органические (патологиче- ские). Первые сводятся к повышению ваготонуса,  они  непосто- и после физической нагрузки или инъекции атропина ис- чезают. В основе органических причин лежат поражения мио- карда и проводящей системы сердца. Расщепление и раздвоение, различающиеся по степени этих нарушений, носят стойкий ха- рактер, усиливаются после прогонки и не исчезают после инъ-

атропина.

Раздвоение второго тона обусловливается неодновременным захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочной артерии

•вследствие различной продолжительности опорожнения правого и левого желудочков.

Причины появления ритма галопа следующие: нарушение проводящей системы на пути от предсердий к желудочкам, раз- двоение первого тона при нарушении проведения импульса по ножкам Гиса при систоле желудочков и неодновременном за- хлопывании полулунных клапанов аорты и легочной артерии в диастолической фазе. Ритм галопа всегда сопровождается уча- щением сердцебиения

                                        ритм метронома) — одинаковые по силе и тембру тоны, следующие через равные ин- тервалы. Иногда в норме отмечают у плотоядных.  Регистри- руют при декомпенсации сердца, миокардите, лихорадочных за- болеваниях, особенно в терминальной фазе. Пульс у крупного рогатого скота достигает  ударов в минуту. Первый тон отличается только по его совпадению с сердечным  толчком.

Шумы сердца. К сердечным шумам относят все звуковые явления, возникающие в области сердца, связанные с ритмом

•сердечной деятельности, но отличающиеся от нормальных сер- дечных тонов. По месту их образования выделяют эндокарди- (органические и функциональные) и  (перикардиальные,                                                        кардиопульмональ-

  шумы.

Эндокардиальные шумы всегда связаны с определенной фа- зой ритма и фонетически напоминают обычно шипе- ние, дуновение, журчание, свистение.

Органически е                      Возни-

кают вследствие структурных изменений в клапанном аппарате. Эти изменения могут обусловить или неполное замыкание от- верстий в результате недостаточности клапанов, или сужение (стеноз) сердечных отверстий вследствие утолщения клапанов, разрастания на них фиброзной ткани. Хронические структурные изменения  в аппарате получили общее  название по- роков  сердца.

В сердце имеются четыре отверстия с клапанами, причем на месте каждого из них может быть или стеноз отверстия, или не-

35

достаточность клапанов. Таким образом, простых пороков в серд- це может быть 8, а — 247.

Шумы  сердца бывают систолическими и диастолическими.

Органические шумы постоянные  и после прогонки усиливаются;       локализация  шума  соответствует месту наилучше- го выслушивания клапана, в области которого  этот  шум образовался; может происходить изменение артериального и ве- нозного пульса и границ сердечной  тупости.

        

Почти всегда систолические, лабильные, не столь громкие; обра- зуются вследствие относительной недостаточности при расши- рении сердца, гипотонии папиллярных мышц, а также при ане- миях.

Возможны различные сложные комбинации пороков, что зна- чительно усложняет их идентификацию.

Функциональные изменения тембра тонов вследствие наложе- ния на основной тон обертонов после физической нагрузки или инъекции атропина исчезают. Шумы могут быть обусловлены изменениями в клапанах   эндокардит при роже у свиней),  или усилением сердечной функции, крово- потерей, анемией, тахикардией, гипертонией. По тембру выде- ляют мягкие и глухие (при гипотонии, поражении миокарда), резкие и звонкие (при склерозе и утолщении клапанов, увели- чении резонанса вследствие воздушности легких, например  пневмонии).

                 Шумы трения и плеска об- разуются в околосердечной сумке и не совпадают точно с фазами сердечной деятельности. Кажется, что они возникают непосред- ственно под ухом (особенно в зоне абсолютной  сердечной тупо-   Их локализация легко меняется. Их регистрируют при ост- ром перикардите (фибринозном, гнойном, гнойно-фибринозном и т. п.). Шум трения напоминает потрескивание,  хруст новой кожи; шум плеска создает эффект бульканья, кло- котания, шипения. Перикардиальные шумы слышны как во вре- мя систолы, так и во время диастолы, а иногда они становятся непрерывными. Эти шумы не имеют пунктов наилучшей слыши- мости, в отличие от шумов при пороках сердца они прослуши- ваются в различных участках области сердца. Наиболее часто и отчетливо Перикардиальные шумы слышны у основания серд- ца под линией плечелопаточного сочленения.

Шум трения служит симптомом, указывающим на наличие фибринозных напластований, что подтверждается  стью грудной стенки при надавливании и увеличении зоны сер- дечной тупости.

             Шум трения возни- кает при вовлечении в воспалительный процесс участка

36

прилегающего к сердцу, и напоминает шум трения перикарда. Однако   шум усиливается при глубоком вдохе, резко ослабевает при выдохе и задержке дыхания, тогда как  шум хорошо выявляют и в период задерж- ки дыхания.

                 Это шумы  везику-

лярного дыхания. Их прослушивают только при том вдохе, ко- торый  совпадает с систолой сердца При апноэ шум исчезает, а после нее усиливается. Кардиопульмональные шумы наблю- дают при увеличении объема сердца и в связи с тем, что при более энергичном сокращении увеличенного в объеме сердца создается разреженное пространство в участках легкого, распо- ложенных около сердца. В эти участки во время выдоха, совпа- дающего с систолой, с силой поступает воздух и создает шум, получивший название