Гематогенный туберкулез (послепервичный).

- возникает после перенесенного первичного туберкулеза.

Инфекция своя (аутоинфекция, сохранившаяся в ЛУ, либо во внелегочных очагах отсева, иммунитет поддерживается)

Далее вследствие каких-либо факторов (стресс и тд) происходит резкое снижение иммунитета – активация и начало размножения микобактерий, попадание ее в кровь – гематогенная диссеминация и генерализация.

Характерно:

· Перобладает продуктивная реакция

· Склонность к гематогенной генерализации

· Поражение различных органов и тканей

Формы гематогенного туберкулеза:

1. Генерализованный

2. Преимущественно с поражением легких

3. Преимуественно с внелегочным поражением

Генерализованный гематогенный туберкулез:

1. Острейший туберкулезный сепсис – характеризуется образованием во многих органах мелких очагов казеозного некроза, иногда с незначительной перифокальной реакцией (продуктивной реакции не будет вообще) – это возникает у ослабленных больных, протекает очень тяжело. Устаревшее название – тифобациллез Ландузи.

2. Острый общий милиарный туберкулез – характеризуется образованием во всех органах классических туберкулезных гранулем.

3. Хронический общий крупноочаговый туберкулез – у ослабленных больных, во всех органах образуются крупные очаги (1-2 см), представленные в центре казеозным некрозом, перифокальные реакции в виде лимфоидных клеток, эпителиоидных клеток, с примесью клеток Пирогова-Ланхганса. То есть состав почти такой же, как у гранулемы, но размер больше и нет четкой градации разделения на слои.

Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких.

1. Острый милиарный туберкулез легких – туберкулезные гранулемы только в легких.

2. Хронический милиарный туберкулез легких – гранулемы + эмфизема + пневмосклероз => легочное сердце, легочная гипертензия.

3. Хронический крупноочаговый (гематогенно-диссеминированный) туберкулез легких – только в легких крупные очаги. Имеет 8 признаков:

· Зеркальное поражение (на снимке симметрично расположенные очаги)

· Преимущественно кортикоплеврально (у корня и под плеврой)

· Преобладает продуктивная реакция

· Отсутствует склонность к распаду

· Формирование на терминальной стадии «очаговых каверн» - как очаги располагались симметрично, так же они распадаются

· Пневмосклероз, эмфизема легких

· Легочное сердце

· Наличие внелегочного очага обсеменения

Макро: милиарный туберкулез – множественные очаги, мелкие (1-2 мм), серовато–розоватые, серовато-белесоватые очаги, плотные, местами располагаются группой, возвышаются над поверхностью разреза.

Микро: милиарный туберкулез – туберкулезная гранулема.

Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями (органный туберкулез):

Наиболее часто поражаются костно-суставная и мочеполовая система.

Особенность:

1. Мы видим обычно внелегочный очаг, из которого произошло распространение инфекции.

2. Очень часто осложныется развитием вторичного амилоидоза.

Органный туберкулез может быть очаговым и деструктивным.

Очаговый – просто очаги казеозного некроза.

Деструктивный – сформировались каверны.

И тот, и тот могут иметь острое и хроническое течение.

Туберкулезный спондилит – с разрушением тел позвонков – компрессионный перелом позвоночника.

Вторичный туберкулез.

- Возникает при повторном заражении.

Поражаются (в классике) только легкие, и только вторично могут поражаться другие органы.

Процесс всегда начинается с верхушки (1,2 сегмент) и с бронха.

Микобактерия садится в бронх – вызывает сначала эндобронхит – мезобронхит – панбронхит – только затем процесс переходит на легочную ткань (мелкий внутридольковый бронх). Такие больные очень заразны и опасны.

Характерна смена клинико-морфологических форм (фаз) туберкулезного процесса в легком:

1. Острый очаговый туберкулез (очаги Абрикосова) - представляет собой очаг казеозной бронхопневмонии, окруженной перифокальной реакцией обычно в виде специфической грануляционной ткани, только в верхушке одного легкого (если в обоих легких, то это очаг Симонова).

Постепенно происходит (при повышении иммунитета) инкапсуляция этих очагов, их фиброз, но не характерна петрификация и оссификация – такие заживающие очаги Абрикосова называются очагами Ашоффа-Пуля.

Постепенно все это заканчивается, если иммунная система хорошая – иммунитет стабилизируется – заканчивается фиброзом верхушки легкого.

Затем при снижении иммунитета рядом с фиброзом формируется новый очаг казеозной бронхопневмонии.

2. Фиброзно-очаговый туберкулез.

У этих форм клиника минимальная так как мелкий внутридольковый бронх не имеет кашлевых центров.

При очаговых формах мы видим, что между объемом казеозного некроза и перифокальной реакции установлено равновесие.

А в некоторых случаях можно увидеть, что перифокальная реакция начинает расти и может захватывать сегмент, долю – развивается лобит.

3. Инфильтративно-пневмонический туберкулез.

Казеозный некроз малых размеров, преобладает перифокальная реакция, представленная серозным или фибринозным воспалением.

Рентгенологически: очаг Ассмана-Редекера.

Больной чувствует себя очень плохо – может погибнуть из-за развития легочной недостаточности.

Дальнейшее развитие может идти 3 путями:

1. Туберкулома

Перифокальное воспаление рассасывается, и вокруг очага казеозного некроза формируется некоторое подобие капсулы.

Рентгенологически напоминает опухоль, клиники нет.

2. Казеозная пневмония

Начинает расти очаг казеозного некроза.

Тяжелейшая форма, сопровождается выраженной интоксикацией.

Это единственная форма туберкулеза, при которой можно микроскопически увидеть нейтрофилы.

При казеозной пневмонии продуктивная реакция очень слабая, преобладает казеозный некроз с лейкоцитарной реакцией (лейкоцитарная реакция в данном случае как реакция на некроз).

Данная форма часто приводит к летальному исходу.

3. И туберкулома, и казеозная пневмония, и инфильтративно-пневмонический туберкулез могут привести к острому кавернозному туберкулезу, так как очаг всегда соприкасается с бронхом, если происходит разжижение казеозных масс, они могут отхаркиваться с мокротой, и на месте очага казеозной пневмонии, туберкуломы, инфильтративно-пневмонического туберкулеза формируется полость (каверна) – острая каверна с тонкой стенкой (один слой – аналогия с пиогенной мембраной)

Острая каверна может приводить к тяжелым осложнениям, сопровождается интоксикацией, аррозивным кровотечением, пневмотораксом (пиопневмоторакс – но гноя не будет)

Организм борется – начинает вокруг каверны образовывать соединительную ткань – формируется хроническая каверна.

4. Фиброзно-кавернозный туберкулез

Хроническая каверна с плотной стенкой, выделяют три слоя:

· Внутренний - казеозный некроз (или образно пиогенная мембрана)

· Средний – специфическая грануляционная ткань

· Наружный – фиброзная ткань

Осложнения: аррозивное кровотечение, кахексия, общее истощение, вторичный амилоидоз, пиопневматоракс.

К тому же возможно распространение туберкулеза:

1. Интраканаликулярно

2. Перибронхиально

3. Контактно

Все это приводит к развитию туберкулеза трахеи, кишечника и тд

Процесс прошел от острого очагового до фиброзно-кавернозного – затем перибронхиально из 1 сегмента, когда человек откашливает мокроту, она попадает в 3 сегмент – возник острый очаг – процесс пошел и закончился формированием хронической каверны – затем контактно перешел на друго сегмент и тд – вокруг разрастается соединительная ткань – происходит деформация легких и формируется цирротический туберкулез.

5. Цирротический туберкулез – это множественные каверны и большое количество соединительной ткани с деформацией легкого – цирроз легкого.

Осложнения: как при фиброзно-кавернозном туберкулезе + легочно-сердечная недостаточность.

Макро: казеозная пневмония – практически тотальная казеозная пневмония

Микро: казеозная пневмония – перифокальное серозно-фибринозеное воспаление в легочной ткани, присутствуют лейкоциты (не только лимфоциты); фокусы сливающегося между собой казеозного некроза (они сиренево-розового цвета с больш им количеством лейкоцитов):

· Вторичный туберкулез (верхняя доля)

· Прогрессирование первичного туберкулеза путем роста первичного аффекта (нижняя доля, нижняя часть верхней доли)

Милиарный туберкулез:

· Гематогенный туберкулез

· Гематогенная генерализация первичного туберкулеза

Макро: фиброзно-кавернозный туберкулез – в верхушках легкого полость, связанная с бронхом, с плотными стенками, не спадающимися, внутренняя поверхность представлена казеозными массами

Макро: первичный туберкулезный комплекс – первичный аффект, лимфангит, регионарный лимфаденит; ЛУ черного цвета, за счет отложения угольной пыли

Макро: внелегочный туберкулез (туберкулез матки) – эндометрий представлен белыми крошащимися массами, напоминающими творог.

Макро: туберкулез почки – очаги ткани почки с распадом: слизистая оболочка чашечек и лоханки покрыта крошащимися белесоватыми массами.