Острый бородавчатый эндокардит

Что представляет собой бородавка на створке клапана? Это тромб

 

Острый бородавчатый эндокардит характеризуется как диффузными процессами мукоидного набухания, фибриноидного набухания, так и фибриноидным некрозом стромы и эндотелия клапана. Если эндотелий клапана целый, тромба не будет. Т к был некроз эпителия, значит створка уже не восстановится, значит в исходе будет склероз клапана.

Клинически: при наличии бородавок (хоть они и маленькие) вокруг них будут завихрения крови -> шум

 

Фибропластический эндокардит

Вот 4 формы эндокардитов (по морфологии). Какие будут при первой атаке ревматизма? Либо диффузный, либо острый бородавчатый. А фибропластический и возвратно-бородавчатый только уже в пораженных, склерозированных клапанах – только при повторных атаках ревматизма

 

В склерозированном клапане диффузные процессы мукоидного набухания, фибриноидного набухания, эндотелий клапана не поврежден -> тромбов не будет.

Клапан склерозирован -> выраженные шумы в работе сердца

Исход – склероз клапана

 

Возвратно-бородавчатый эндокардит

В склерозированном клапане на фоне диффузного мукоидного набухания, фибриноидного набухания, фибриноидный некроз стромы и эндотелия клапана. И поэтому появление тромба на створке клапана. Поэтому при остром и возвратно-бородавчатом эндокардитах во время атаки ревматизма возможны тромбоэмболические осложнения. тромбы очень маленькие -> закупоривают мелкие сосуды, но эта мелкая артерия может питать продолговатый мозг, пучок Гиса и др.

Исход: склероз, гиалиноз, петрификация клапана

 

Мукоидное набухание клапана сердца (окраска толуидиновым синим). Сирене-розового цвета окрашены очаги мукоидного набухания

Острый бородавчатый эндокардит (макро: мелкие тромбы до свободного края клапана, микро: белые тромбы, содержащие фибрин (окраска по Маллори)

Возвратно-бородавчатый эндокардит – створка клапана белесоватая, склерозированная; и на этом фоне есть тромбики по свободному краю створки клапана

 

Другие виды эндокардитов:

1. инфекционный эндокардит

2. атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса при СКВ

3. эндокардит при ревматоидном артрите и воспалительных заболеваниях суставов с аутоиммунным компонентом в патогенезе (анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Бехтерева, реактивный артрит или болезнь Рейтера)

4. Фибропластический париетальный эндокардит Леффлера

5. Абактериальный тромботический эндокардит

 

 

Миокардиты

Формы миокардитов:

- узелковый (гранулематозный) – с образованием гранулем Ашоффа-Талалаева; характерен для атаки ревматизма у взрослых

- диффузный межуточный экссудативный (характерен для ревматической атаки у детей)

- очаговый межуточный экссудативный (характерен для ревматической атаки у детей)

 

что будет в клинике при миокардите (диффузном)? Какой синдром? ОСН будет выражена в различной степени: если очаговый миокардит -> незначительные явления; если диффузный -> очень выражена ОСН

 

Продуктивный узелковый миокардит. Гранулемы обычно располагаются периваскулярно. Сосуд, а рядом с ним гранулема (фибриноидный некроз и макрофаги)

 

Исходы миокардита: миокардитический кардиосклероз

 

Поражения перикарда

Формы перикардитов:

· серозный

· фибринозный

· серозно-фибринозный

Фибринозный перикардит – волосатое сердце

 

Как у больного диагностировать перикардит (серозный)? В полости перикарда скопился серозный экссудат. При пальпации сердца определяется верхушечный толчок; при серозном перикардите верхушечный толчок ослаблен (в толще жидкости не проводится). Перкуссия сердца – равномерное смещение границ относит. тупости сердца. Аускультация - тоны сердца приглушены. На ЭКГ косвенный признак серозного перикардита – снижение вольтажа всех зубцов

 

Что касается фибринозного перикардита, тут один патогномоничный признак. Границы сердца не меняются, если, конечно, нет какой-то другой патологии.

Исходы перикардита: крайне редко – полное рассасывание, чаще – образование спаек, облитерация полости перикарда, редко – петрификация (панцирное сердце)

Панцирное сердце – петрификация фибринозных отложений

 

Осложнения ревматизма:

1) приобретенные пороки сердца (это и исход ревматизма)

2) ТЭ сосудов большого круга кровообращения. Почему большого круга? Чаще всего идет поражение клапанов левого сердца. Но мб и поражение клапанов правого и ТЭ ветвей ЛА

3) Шаровидный тромб (в ЛП)

4) Спаечные процессы в полости перикарда

 

Причины смерти при ревматизме:

1. тромбоэмболические осложнения

2. декомпенсированный порок сердца (чаще)

3. ОСН

 

Другие формы ревматизма:

- Полиартрическая (суставная) форма. Какие по диаметру суставы поражаются? Мелкие суставы поражаются при ревматоидном артрите, а при ревматическом артрите поражаются крупные и средние суставы.

Сустав после атаки ревматизма восстановится? Изменения обратимы? Там не поражается суставной хрящ -> изменения обратимы

Очень характерны летучие боли

- Нодозная (узелковая) форма. Что за узелки? Где образуются? Узелки образуются рядом с суставом. Эти узелки безболезненны. Как они построены? В центре узелков – фибриноидный некроз, а вокруг – лимфомакрофагальный инфильтрат.

В исходе образуется безболезненный рубчик.

Эта форма часто сопровождается поражением сердца. Кроме узелков - эндо- или миокардиты

- Церебральная форма. В основе ее лежит васкулит церебральных сосудов. Как это проявляется? Ребенок приходит из школы, родители открывают дневник, а там написано: «Вел себя безобразно, шумел, мешал вести занятие!» родители наказывают ребенка. Меняется поведение детей, они становятся очень легко возбудимыми, неусидчивыми, хуже воспринимают информацию. Надо бежать в поликлинику! Родители начинают обращать на это внимание, когда у ребенка появляются?? (подергивания) – проявления малой хореи, когда изменения в клетках головного мозга не дистрофические, а некротические. Васкулит сосудов головного мозга ведет к тромбированию мелких сосудов -> мелкие кровоизлияния

С ревматизмом может столкнуться любой ребенок. Особенности иммунной системы у всех разные

 

Исход ревматизма, пороки сердца (2 формы):

- Стеноз отверстия клапана

- недостаточность клапана – створки разрушаются и не закрываются полностью

Митральный стеноз

Существует 2 типа стеноза митрального клапана:

- по типу диафрагмы

Развивается в исходе клапанного эндокардита (было поражение клапана). Створки клапана срослись, а конец и поверхность клапана ровная

- по типу воронки (рыбьего рта)

В основе развития воронки лежит хордальный (мб + клапанный) эндокардит. Было воспаление хорд -> в исходе – склероз хорд и их укорочение -> хорды начинают тянуть вниз створки клапана -> образуется воронка. Хорды срастаются между собой. Стеноз находится ниже уровня АВ-кольца (фиброзного)

 

При стенозе по типу диафрагмы делают комиссуротомию – рассекают спайки, делают больше отверстие -> створки становятся подвижными

При стенозе по типу воронки делают полное иссечение клапана и устанавливают искусственный клапан (механический протез, биопротезы)

 

 

Ревматоидный артрит (РА)

Это заболевание, которое преимущественно поражает суставы средние и мелкие. Чаще болеют женщины.

 

РА поражает средние и мелкие суставы, причем идет поражение хряща, что ведет к характерной деформации суставов кистей, стоп. Это ведет к выраженной инвалидизации человека. 

Бывает такая форма РА - РА с системными поражениями, м б смертельно, т к такая форма РА сопровождается полисерозитами.

Кроме того, РА – одно из тех заболеваний, которое может осложниться развитием вторичного амилоидоза