Хронический пиелонефрит у детей. Определение. Лечение в зависимости от активности процесса и стадии заболевания. Профилактика. Диспансерное наблюдение. Прогноз.

Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП.

 

Лечение

 

Активность пиелонефрита

 

При первой и второй степени можно лечить амбулаторно. При 3й- в стационаре

В активной стадии необходимо комплексное этиотропное, патогенетическое лечение. В стадии стихания (ремиссии) показана профилактика обострений.

Принципы терапии:

· Диета с исключением пряностей, экстрактивных веществ с расширенным питьевым режимом

· Режим регулярных мочеиспусканий каждые 2 часа

· Эрадикация бактерий из мочевого тракта – антибактериальная терапия, уросептики.

· Купирование симптомов заболевания

· Коррекция нарушения уродинамики (оперативное лечение обструкции, ПМР)

· Лечение дисфункции мочевого пузыря

· Лечение вульвитов, дисфункции кишечника, дегельминтизация

 

Этиотропная терапия

· Стартовые ЛП

o Амоксициллин-клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав)

o Цефалоспорины 2 (цефуроксим, цефамандол), 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтибутен)

· Препараты резерва

o Аминогликозиды (можно, если нет нарушений со стороны слуха, адекватный питьевой режим, контроль креатинина) – гентамицин, нетромицин

o Макролиды

Принцип ступенчатой терапии: в фазе выраженной активности (тяжелая и среднетяжелая форма) применяется сначала парентеральное введение а/б (в/в, в/м) с последующим переходом на пероральные формы при улучшении состояния

 

Режим: per os 10-14 дней или 3 дня парентерально и затем per os доводим до 10-14 дней

Выбор стартового препарат эмпирический (а/б широкого спектра, действующий на Грам- флору)

А/б в/м только по следующим показаниям: у детей первых месяцев жизни, при выраженной интоксикации, рвоте, септицемии.

При СКФ менее 45 мл/мин доза уменьшается вдвое.

Необходимо учитывать чувствительности флоры мочи.

 

Per os

Название	Суточная доза	Кратность
Амоксициллин-клавулановая кислота	60-80 мг/кг/сут (по амоксициллину)	2 раза в сутки
Цефиксим	8 мг/кг/сут	2 раза в сутки
Цефуроксим аксетил	50-75 мг/кг/сут	2 раза в сутки
Цефтибутен	9 мг/кг/сут	1 раз в сутки
Ко-тримоксазол	10 мг/кг/сут (по сульфаметаксазолу)	2-4 раза в сутки
Фуразидин	3-5 мг/кг/сут	3-4 раза в сутрки

 

Парентерально

Название	Суточная доза	Кратность
Амоксициллин-клавулановая кислота	90 мг/кг/сут (по амоксициллину)	3 раза в сутки
Цефтриаксон	50-80 мг/кг/сут	1 раз в сутки
Цефотаксим	150 мг/кг/сут	2-4 раза в сутки
Цефозалин	50 мг/кг/сут	3 раза в сутки

 

Профилактика

Первичная:

· Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника

· Достаточное потребление жидкости

· Гигиена наружных половых органов

Показания к вторичной профилактике:

· Наличие обструкции и ПМР

· Рецидивирующая ИМП

· 1й эпизод ИМП до исключения рефлюкса (1 месяц до проведения цистографии)

Длительность профилактики избирается индивидуально, обычно не менее 6 месяцев

Препараты

1. Фуразидин 1 мг/кг на ночь

2. Сульметаксозол/триметоприм – 2 мг/кг на ночь

3. Амоксициллин-клавулановая кислота – 10 мг/кг на ночь

Дополнительно: фитотерапия (канефрон, фитолизин)

Рекомендовано проведение консультации детского гинеколога или андролога, так как у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий - вульвит или баланит. К развитию инфекции МВП может предрасполагать наличие фимоза.

Принципы диспансерного наблюдения:

· Профилактика и лечение рецидивов

· Устранение нарушений уродинамики

· Своевременное выявление признаков сморщивания почки

· Регулярный контроль почечных функций и АД

· Наблюдение за ростом почек и состояние паренхимы (УЗИ, нефросцинтиграфия)

· Своевременная вакцинация в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии

Длительность наблюдения: после острого необструктивного пиелонефрита – 3 года, при хроническом пиелонефрите – постоянно.

· Анализы мочи после обострения: в первые 3 месяца раз в 10 дней, первый год – раз в месяц, далее раз в 3 месяца.

· Измерение АД – при каждом визите к врачу

· Посев мочи – при лейкоцитурии более 10 в п.з. и/или при лихорадке без катаральных явлений

· Определение функций почек (проба Земницкого, определение креатинина, мочевины) – 1 раз в год

· УЗИ почек и МП – 1 раз в год

· Нефросцинтиграфия, цистография – 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми рецидивами и выявленном ПМР

Прогноз

Очаговое сморщивание почек обнаруживается у 10–20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии пузырномочеточникового рефлюкса. При обнаружении ПМР в раннем возрасте (менее 2-х лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24% случаев, у более старших детей – в 13% случаев. Таким образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией.